面对带状疱疹,医生该从哪些方面入手治疗

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。

由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。一旦感染这种病毒，患者通常如坐针毡，苦不堪言。

那么面对带状疱疹，医生该如何着手诊治呢？

今天小治就从治趣平台挑选了一个带状疱疹的典型病例，从疾病的问诊要点，诊断治疗和特殊的带状疱疹后神经痛等角度介绍带状疱疹的临床思维。

疾病概述：女性，39岁，左胸背部皮疹3天，伴疼痛1天。

那么面对这个病例，我们应该从哪些方面问诊，掌握患者信息，做出正确诊断呢？

首先我们要观察皮损，从皮损的特点着手。

问诊（一）皮损

▲皮疹最开始从什么地方出现？起病以来，面积有何变化？

▲皮损初起是什么样子的？红斑、水痘？起病以来有何变化？

▲皮损疼？还是痒？

如果患者有疼痛，那么接下来关于疼痛应该问那些问题呢？

问诊（二）疼痛

▲患者什么部位疼痛：皮损部位，非皮损部位？

▲疼痛的方式：一直疼？偶尔疼？疼痛持续多久？几分钟—几小时？

▲疼痛性质：烧灼样、点击样、刀割样、针刺样或撕裂样？

▲疼痛特征：自发痛？痛觉超敏？感觉异常？

▲疼痛的发生与减轻，与体位有没有关系？

▲疼痛的程度：评分；是否影响睡眠和日常生活？

▲除疼痛外，有些患者可能表现为瘙痒

对于此例带状疱疹病例的详细诊断和治疗，以及带状疱疹后神经痛等方面的拓展，大家可以在这治趣APP中学习查看。

课程名称：带状疱疹临床思维解读

作者：田珊北京大学医学部博士主治医师

·知识延伸·

一、概述

1、由水痘-带状疱疹病毒（VZV）所致。

2、特征：沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱。

3、常伴明显神经痛。

二、病因和发病机制

1、病因VZV命名为人疱疹病毒3型（HHV-3）。

2、发病机制

（1）人是VZV唯一宿主。

（2）病愈后获得较持久免疫，愈后极少复发。

三、临床表现

（一）典型表现

1、前驱症状轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患部皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1~3d，亦可无前驱症状即发疹。

2、好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经核腰骶神经支配区域。

3、表现

（1）出现潮红斑后很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合，迅速变为群集性小水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。

（2）皮损沿周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。

（3）神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现。

（4）老年患者常较为剧烈。

（5）病程一般2~3周，老年人为3~4周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

（二）特殊表现

1、眼带状疱疹

（1）多见于老年人。

（2）疼痛剧烈。

（3）可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

2、耳带状疱疹

（1）外耳道或鼓膜疱疹。

（2）膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

3、带状疱疹后遗神经痛

神经痛多在皮损完全消退后或1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。

4、其他不典型带状疱疹

（1）顿挫型：不出现皮损仅有神经痛。

（2）不全型:仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退。

（3）泛发型：同时累及2个以上神经节产生对策或同侧多个区域皮损。

（4）播散型：经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官。

（5）大疱型、出血型和坏疽型。

四、诊断和鉴别诊断

1、诊断

（1）根据典型临床表现做出诊断。

（2）疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。

2、鉴别诊断

（1）前驱期或无疹型：与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石等鉴别。

（2）发疹后：与单纯疱疹、脓疱疮等鉴别。

五、预防和治疗

自限性疾病，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防止并发症。

1、内用药物治疗

（1）抗病毒药物：阿昔洛韦疗程5-10d；或伐昔洛韦疗程7d；或泛昔洛韦疗程7d。

（2）止痛

①去痛片、吲哚美辛、扶他林、消炎痛和卡马西平等。

②营养神经：如口服或肌注维生素B1和B12。

（3）糖皮质激素

①有争议。

②抑制炎症过程，减轻背根神经节的炎症后纤维化。

③病程在7d内的老年体健患者，可口服泼尼松疗程7d。

2、外用药物治疗

（1）外用药

①以干燥、消炎为主。

②疱液未破：外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏。

③疱疹破溃：3%硼酸溶液或1:呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或莫匹罗星软膏。

（2）眼部处理：外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液。

3、物理治疗紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射缓解疼痛，促进皮损干涸和结痂。