学一首经方五苓散

.五苓散

猪苓十八株，去皮　泽泻一两六株　白术十八株　茯苓十八株桂枝半两，去皮

五苓苓桂泽猪术，水停膀胱津不输，口渴心烦尿不利，饮入则吐脉来浮。

利水渗湿，温阳化气。

蓄水证。

五味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。

泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，

茯苓、猪苓渗湿利水，

白术健脾利水，桂枝通阳利水。

五药中泽泻、猪苓通利下焦，

茯苓属中焦而向下行；

白术、茯苓益气健脾；

桂枝通阳化气，白术健脾益气，桂枝与白术相配则阳气升腾，属向上向外之运动。

五药相配，下焦通利，郁滞尽除，中焦健运，得以正常转枢，上焦得阳气蒸腾而通畅，可荡涤上下各部位的水道郁滞，此谓通调上下。

从另一角度看，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里，白术、桂枝益气通阳，由内而走表，桂枝可解肌疏表、振奋中焦，借温热水汽助其外达，使汗出则阳气宣通，内外调畅，此谓和解表里。

1.蓄水证：以消渴，小便不利，吐水，身有微热为辨证要点。主要症状为悸、眩、渴、烦、吐涎沫、口渴、小便不利；舌淡苔白滑，脉浮弦。

2.常用于腹泻脱水、脂肪肝、水饮头痛、美尼尔病、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肾盂肾炎。体腔内积液(如肝硬化腹水、心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等)、尿崩症、小儿多饮症、眼科疾病(如急性青光眼、视神经乳头水肿、假性近视、夜盲症等)、皮肤病(如扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等)、内分泌疾病(如肥胖、脑垂体瘤)等属于水饮停蓄，膀胱气化不行者。

3.体质要求：面色多黄白，或黄暗，一般无油光。

体型特征不定，虚胖者或肌肉松软而易浮肿，或实胖者肌肉充实而易腹泻；

瘦者易头晕头痛、心动悸，身体多困重疲乏。患者容易出现浮肿，以面目虚浮为多见，或晨起肿，或下肢易浮肿，甚者可有器质性疾病发生而出现腹水、胸水。常有渴感而饮水不多，大便不成形。舌质多淡或胖有齿痕。

4.黄煌教授认为：五苓散是一首调节人体水液异常分布的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。

但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。

蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。

至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大边见齿痕者，都可以考虑使用本方。

1.五苓散与真武汤：五苓散主治的是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。真武汤主治的是少阴水脏阳衰，气化无力，而水邪泛滥，主症是眩晕甚至身体站立不稳，心悸，气短，身体困重，四肢沉重疼痛，膝盖以下清冷等。

五苓散主要解决水液代谢的通路问题，如堵塞、分配不均等(水路)；

真武汤主要解决水代谢的原动力(肾阳温化)的问题(水泵作用)。

2.五苓散与猪苓汤：都可以治疗口渴心烦、小便不利。五苓散证病兼表里，水湿较盛，以上冲、汗出、眩晕为特点，与猪苓汤证阴虚水饮不化迥然有别。

1.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)

2.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)

3.伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)

4.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

5.病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。()

6.本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。()

7.太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。()

8.霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。()

9.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。(《金匮要略》第十二篇)

10.脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。(《金匮要略》第十三篇)

1.腹痛下利案(刘志龙医案)

患者，男，40岁，因下班回家途中遭雨淋受凉，当晚腹痛腹泻，大便呈稀黄水样，一夜10余次，不发烧，不呕吐。舌苔白腻，脉紧。

辨证为寒湿困脾，分清泌浊失职，水流大肠。

治当温脾胃，利水湿。

以五苓散加减：桂枝10g，白术10g，茯苓10g，泽泻15g，炒车前子10g。

服上药1剂后大便次数明显减少，再服2剂，腹泻痊愈。

治泻之法甚多，温阳、健脾、燥湿、涩肠均可依证而施。

本案则是以淡渗利湿、分利小便为治的一成功案例。患者因湿起病，因此治不能离“湿”。

湿在人体，有生理之湿和病理之湿之分，

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。这是讲生理之湿，如果感受外界水湿，寒湿之邪，或脏腑本身功能失调，水湿的正常代谢障碍，就会产生病理的湿而致病。

患者感受外界湿邪后，水湿内困脾胃，影响脾胃“分清泌浊”功能，大量水液混入肠道，便成腹泻。治疗上，从病理机制着眼，应该加强脾胃功能，增加小便量，使水湿从小便排出，腹泻也就治愈了。中医称之为“利小便实大便”，还强调“治湿不利小便，非其治也”。

此法的代表方剂是《伤寒论》的五苓散。临证运用时可加炒车前子、生姜等，无非是加强健脾利湿功效，医院用单味车前子炒焦研粉，每日3次，每次6g，治疗湿性腹泻，有效率达91.3%。

2.左耳瘙痒案(黎崇裕医案)

严某，女，29岁，年1月13日来诊。主诉：左耳瘙痒3个月。3个月前左耳不明原因性瘙痒，去医院输液治疗，只能暂缓一时，不久又发，曾经用过中药效果不佳，近来加重，故而来诊，现左耳经常感觉瘙痒，无听力障碍，无耳鸣，耳内无流脓，只见左耳耳甲腔处有小凹陷多处，凹陷处有白色清液，耳垂处肿胀有硬块。正值月经期，月经有血块，颜色稍暗。无口渴，大小便正常，夜寐可，胃纳正常。舌淡苔白厚腻，脉弦。

处方：桂枝12g，茯苓18g，猪苓18g，泽泻30g，白术18g，荆芥10g，防风10g，柴胡15g，黄芩6g，党参15g，姜半夏15g，炙甘草10g，大枣15g，生姜3片，7剂。

年1月19日回访，药还剩1剂，已基本痊愈。

《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾；诸痛痒疮，皆属于心；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”患者左耳耳甲腔凹陷处的白色清液当属寒，瘙痒而无口干口渴则非实热，乃肝胆相火所致，故而治当健脾温阳，疏风利湿，清心舒肝。药选荆防柴苓汤。用经方治疗皮肤方面的疾病，得益于欧阳卫权老师甚多。