聚焦CSDALAPDT治疗

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王秀丽教授

　　痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，主要发生于面部、前胸和背部，常表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节、瘢痕等，依据原发皮损性质，分为轻度（I级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级、Ⅲ级）：炎性丘疹、脓疱；重度（Ⅳ级）：结节、囊肿。重度痤疮是传统治疗的难点，5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）作为一种药械结合局部治疗，可通过破坏皮脂腺结构、减少皮脂分泌、抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎等多种途径起效，为不愿或不能使用药物治疗的重度痤疮患者带来希望。但是光动力治疗痤疮过程中可能产生一过性加重现象，这对超适应症临床应用带来很大挑战，因此理解和掌握光动力治疗重度痤疮的原则和目前取得的临床共识非常重要，本文将分享光动力治疗重度痤疮的经验。

　　首先，需要理解光动力为什么可以治疗重度痤疮？ALA外用后，可被毛囊皮脂腺单元特异性吸收并转化生成大量PpIX，这是ALA-PDT治疗的基础。经大量的临床病例研究发现，痤疮皮损越严重，光动力疗效越好。该认识得到荧光光谱仪和B超证实：ALA孵育后脓疱和囊肿荧光强度最强，B超下发现ALA-PDT治疗后囊肿消退，因此可认为：ALA-PDT最适合囊肿型痤疮。临床研究发现，与囊肿型痤疮的“金标准治疗”——口服异维A酸相比，ALA-PDT起效更快、疗效更好，且不必担心系统用药的不良反应。

　　在光动力参数选择方面，痤疮不同于皮肤肿瘤，如果参考皮肤肿瘤的光动力参数，大面积治疗患者经济负担很重。考虑到疾病特点、疗效与不良反应的平衡、经济负担等综合因素，我们在早年就进行了光动力治疗痤疮的参数探索，发现痤疮的光动力治疗不同于皮肤肿瘤，药物浓度不宜过高、孵育时间不必过长，ALA药物浓度3～5%，药物孵育2～3h。为减轻反应性痤疮的严重程度，治疗重度痤疮推荐“首次短时间、低能量，之后逐渐递增”的治疗原则，即首次敷药时间1.5h，能量密度36～50J/cm2，后续根据治疗效果及副反应情况，调整治疗参数。一般来说，敷药时间和能量密度逐渐递增，敷药时间最长不超过3h，能量密度不高于J/cm2。临床医生对光动力参数的理解和把握有助于促进光动力在痤疮中的临床应用以及和患者的良好沟通。

　　ALA-PDT疗效取决于很多因素，其中ALA经皮吸收、组织内富集非常重要，分析疗效欠佳病例，发现光动力治疗前后毛囊导管堵塞物质及囊肿内容物可能是影响疗效的关键因素，因此加强预处理，采用梅花针扣刺、微针等穿透表皮屏障，同时去除痂皮和粉刺等预处理方式后ALA透皮吸收更好、组织内分布更均匀，因而疗效更佳。

　　光动力治疗痤疮过程中多伴有疼痛，特别是第一次治疗时，以轻度和中度疼痛为主，由于照光时间较短，多数患者可以忍耐，但是为了患者有更好的治疗体验，建议根据疼痛管理方法进行对症处理，包括降温处理、喷雾麻醉、二步法照光等处理，均能降低疼痛NRS评分。

　　光动力治疗痤疮安全、高效，但在治疗过程中会出现轻重不一的副反应，如新发皮疹、局部红肿、渗出、结痂、色沉等，也就是所谓的反应性痤疮，可以自行恢复，与痤疮严重程度、照光剂量相关，可能是因为ALA-PDT破坏皮脂腺引起局部急性炎症的爆发。此外，光动力治疗后应加强皮肤的护理，保湿有助于促进皮肤屏障修复，防晒有助于减轻炎症反应和色沉。

　　总的来说，光动力治疗重度痤疮疗效好，起效快，经过10年的应用，得到了广大皮肤科医生的推崇和患者的认可，治疗经验越来越丰富，治疗全程的细节管理更到位。最后将光动力治疗重度痤疮的经验要点归纳总结如下：

1

　　囊肿型痤疮是光动力治疗的最佳痤疮类型；

２

　　光动力“首次低浓度、短时间、之后逐渐递增”的痤疮治疗原则利于兼顾疗效与不良反应的平衡；

３

　　加强光动力治疗前后皮损处理，可以提高疗效、缩短疗程，有利于减轻不良反应；

４

　　降温处理、表面麻醉和两步法照光是减轻光动力疼痛的简单有效方法。