228病例

-胃肿瘤

诊断：伴肠母细胞分化的为胃腺癌。IHC:Glypican-3，AFP。

伴有肠母细胞分化的胃腺癌(gastricadenocarcinomawithenteroblasticdifferentiation，GCED)被认为是产甲胎蛋白(alpha-fetoprotein-producing，AFP)胃癌的罕见亚型。GCED组织学特征表现为肿瘤细胞呈立方形或柱状，胞质透亮，主要排列成管状、乳头状和筛状，但也可排列成实性片、巢状，免疫组化至少表达一种肠母细胞分化的标志物(SALL4、GPC3和AFP)。

年由Ishikura等首次报道胃肝样腺癌，随后Matsunou等提出伴肠母细胞分化的胃癌。伴肠母细胞分化的胃腺癌，也称为透明细胞胃癌或胎儿肠样腺癌，是胃腺癌的特殊类型，与产AFP胃癌部分重叠。

GCED组织形态特征为肿瘤细胞主要呈管状、乳头状结构，部分为筛状结构，少数病例为实性片、巢状或单行排列。肿瘤细胞呈立方形或柱状，胞质透亮，类似于原始肠管。但有些病例胞质多角形，轻度嗜酸性，并可见嗜酸性小体。Mumkami等报道的病例均合并伴普通型高、中分化管状腺癌成分，提示GCED常可合并分化好的普通型腺癌成分。该肿瘤临床生物学行为比普通型腺癌更具有侵袭性，易发生脉管侵犯和淋巴结转移。

鉴别诊断：普通高分化肠型腺癌：普通的肠型腺癌也可以呈现管状及乳头状的结构，但其不具有GAED一的透明胞质，这是一个十分重要的鉴别诊断点，特别是在内镜活检标本中如果忽略了这一特点，则易将GAED误认为是高分化的肠型腺癌，从而低估其高度侵袭性的生物学特点。免疫表型上，普通的肠型腺癌虽然可以表达CDX2和Mucin2，但不表达SALL4、GPC3和AFP等胚胎性蛋白，因此可以进一步将两者鉴别。此外，普通的肠型腺癌患者不会出现血清AFP升高。如遇患者血清AFP升高，要排除GAED的可能。

其他产生AFP的癌：包括肝样腺癌、转移性肝细胞癌、胚胎性癌、卵黄囊瘤样癌、绒毛膜样癌。①肝样腺癌：形态学上和GAED有重叠，但肝样腺癌主要表现为实性结构，很少形成管腔样及乳头样结构，且其肿瘤细胞与肝细胞类似，具有嗜酸性胞质，而GAED的胞质是透明的；免疫表型上虽然肝样腺癌可表达AFP、SALL4及GPC3等胚胎干细胞标记物，但其并不表达CDX2和Mucin2等肠型分化的标记物。因此结合形态学及免疫表型，可将两者鉴别。由于GAED和肝样腺癌都是产生AFP的癌，且两者在形态学、免疫表型以及生物学行为上具有一定的相似性，因此也有学者认为肝样腺癌可能是GAED的实性型亚型或终末分化的表现形式。②转移性肝细胞癌：产生AFP的GAED伴有肝脏转移时要和胃的转移性肝细胞癌相鉴别，虽然后者的发生率很低，但两者在临床表现和病理形态学上有很多重叠，免疫组化可以将两者区分；GAED不表达肝细胞标记物HepPar-1，而肝细胞癌表达HepPar-1、AFP和GPC3，但不表达SALIA及CDX2和Mucin2等肠型分化的标记物。③伴有透明胞质的转移性肿瘤：包括肾透明细胞癌等。肾透明细胞癌局部也可形成乳头状结构，且其肿瘤细胞胞质透明，但其表达Pax8、CAIX、CDl0，而不表达胚胎干细胞标记和肠型分化的标记。

分子学：年，国际癌症基因组图谱(TheCancerGenomeAtlas，TCGA)将胃腺癌的分子分型分为四个亚型，即：染色体不稳定型(CIN)、基因组稳定型(GS)、EB病毒阳性型、微卫星不稳定型(MSI)。Yamazawa等对具有原始表型的胃腺癌进行了一系列的基因检测，并与癌症基因组图谱进行比对后发现，具有肠母细胞分化的胃腺癌的分子分型应该被归类为“染色体不稳定型”。该分子分型常表现为异倍体性和酪氨酸激酶受体(receptortyrosinekinases，RTK)的原位扩增，其异倍体性和TP53的频繁突变(发生率约71％)相关，且该型多伴有因EGFR扩增所致的EGFR磷酸化水平的升高，从而活化VEGFR2靶向抗体ramucirumab。此外，还会出现细胞周期调节基因(CCNEl、CCNDl和CDK6)的高频扩增。

-什么是“泡状核”。本例为肺大细胞未分化癌。FNA。

-年龄不确定的病人，他或她的一个身体器官出现病变；病变被切除。

唾液腺Warthin瘤。但要注意罕见的粘液表皮样癌的“Warthin样”变异型。

Warthin瘤（Warthintumor，WT）是腮腺常见的良性肿瘤：由腺上皮和淋巴组织构成，上皮可呈腺样、乳头状、囊性，可鳞化、黏液化，上皮细胞可嗜酸性改发生。发生率仅次于多形性腺瘤。它几乎全部发生于腮腺，发生在其他涎腺的报道罕见。常发生于50～70岁中老年男性，有长期吸烟史。一般生长缓慢，常以耳前、下区或者腮腺区无痛性肿块就诊，易发生坏死或感染，可伴疼痛。

WT发病机理有多种学说，目前意见尚不统一：①涎腺纹管或叶间导管上皮肿瘤性生长②异位于淋巴结内的涎腺导管组织③不是肿瘤而是过敏反应所致。亦有人提出病变可能发生于腮腺淋巴结内的分泌导管。Kuzenko等赞同淋巴结或者淋巴组织内迷走腮腺组织异常增殖的学说，即在胚胎发育时期，腮腺腺体与腺内淋巴组织同时发育，此时淋巴结由淋巴细胞聚集成团、尚无被膜，后随着被膜形成，部分腮腺组织包绕于淋巴结内，出生后因刺激引起迷走腮腺组织导管上皮异常增殖形成肿瘤。以往文献报道及本文手术病理腮腺淋巴结内检出WT组织亦支持了该学说。研究发现吸烟人群更易发生WT，可能因香烟中刺激物经口腔黏膜吸收，由淋巴引流至淋巴结内的迷走腮腺组织致导管上皮异常增殖。

-肝脏肿块

肝脏肿块，核仁突出，嗜酸性胞浆丰富，为透明细胞癌。这是环境多么重要的一个例子。当转移时，透明细胞调整其外观使其更像宿主。

-1例1岁，女孩，3个月后出现胆汁淤积性黄疸。排除胆道闭锁。肝酶显示AST/ALT中度升高，GGT正常，AFP显著升高。诊断是什么？

经典的PFIC2型。组织学：肝细胞普遍肿大，胞浆淡染透明状，可见胆栓。

进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）是一组常染色体隐性遗传性疾病，最初于１９６９年被报道。该病以严重的肝内胆汁淤积为表现并伴有肝功能损害。病因为基因突变导致胆汁酸的合成、分泌及排泄等代谢调节机制紊乱，逐渐进展为肝硬化及肝功能衰竭等终末期肝病并导致死亡。根据突变基因的不同，可分为６种类型，既往国内外文献研究报道以PFIC１～３型较多。

-结肠活检

结直肠的黏膜施万细胞错构瘤(mucosalSchwanncellhamartoma，MSCH）S-+。

胃肠道是错构瘤的好发部位，常呈息肉样突出于黏膜。常见的胃肠道错构瘤性息肉有胃底腺息肉、Peutz-Jeghers息肉、幼年性息肉、PTEN错构瘤综合征相关性息肉和Cronkhite-Canada综合征相关性息肉等。MSCH由Gibson等在年首次提出，是一种不同于神经鞘瘤和神经纤维瘤，由S-阳性的施万细胞构成的神经源性错构瘤性息肉。病变主要位于黏膜固有层，无包膜，境界不清，由增生的梭形细胞呈束状、交织状排列而成。梭形细胞界限不清，细胞质嗜酸红染，可见胞质内空泡，多位于细胞核的一端。细胞核呈短梭形或椭圆形，染色质细颗粒状。核仁不明显，未见核分裂象。MSCH表达S-和SOX10。

一些遗传性综合征，如1型神经纤维瘤病(type1neurofibromatosis，NFl)和多发性内分泌腺瘤2B型(multipleendocrineneoplasia，type2B，MEN2B)，均可累及胃肠道，以神经纤维瘤病或黏膜神经瘤的方式呈现。

鉴别：①神经纤维瘤：胃肠道神经纤维瘤多相关于NFl，散发的神经纤维瘤较罕见。病变主要由施万细胞、成纤维细胞和神经束膜细胞构成，呈丛状、弥漫性生长。NF能够显示较多散在的轴突。而MSCH由一致的细胞组成，s-能够显示该病变完全为施万细胞成分，NF标识的轴突较稀少。②黏膜神经瘤：较为罕见，高度相关于MEN2B。常累及嘴唇和舌部，罕见情况下见于胃肠道。组织学上黏膜神经瘤由明显增生的束状神经纤维组成，轴突易见，可见含有EMA阳性的神经束膜细胞。MSCH多为孤立性病灶，缺乏胃肠道外病变，无神经束膜细胞，并且轴突较稀少，均与黏膜神经瘤不同。③节细胞神经瘤：常见于后纵隔及腹膜后，也可发生于胃肠道。可为单发病灶或呈息肉病样及弥漫性节细胞神经纤维瘤病，后两者相关于Cowden综合征、幼年性息肉综合征、MEN2B或NFl。组织学上由节细胞、神经纤维和施万细胞组成。而MSCH呈多发性息肉病样较罕见。MSCH不见节细胞，易与节细胞神经瘤区别。④胃肠道神经鞘瘤：多见于胃，罕见于大肠。组织学为境界清楚的肿块，常见经典的淋巴细胞套，可有生发中心形成，不见内陷的隐窝腺体。瘤细胞呈束状或梁状排列，栅栏状排列常不明显。少见情况下胃肠道神经鞘瘤细胞呈微囊状或网状排列，该类肿瘤易见于大肠。而MSCH界限不清，无淋巴细胞套和生发中心形成，不见微囊状或网状结构，可见内陷的隐窝腺体，均有助于鉴别。⑤黏膜神经束膜瘤：常为孤立性病变，镜下肿瘤多位于黏膜固有层，由温和的梭形细胞呈漩涡状排列而成。瘤细胞表达EMA，GLUT1阳性，不表达S-。而MSCH不呈漩涡状排列，亦不表达EMA，而S-阳性，可资鉴别。

-良性炎性尿路上皮增生向原位尿路上皮癌的突变。

-男，20岁出头，腹壁肿物

诊断：血管脂肪瘤。组织病理上的诊断依据主要是：①肿瘤呈分叶状。有薄层的纤维组织包膜；②组成肿瘤的成分为成熟的脂肪组织和不同程度的毛细血管增生，血管腔一般不大；③增生的毛细血管腔内有透明变性或纤维蛋白性血栓是其重要特点。血管成分的多少不构成诊断条件。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇