病例你能找出这例患者哮喘反复发作的诱因

这次的“大内科练功房”讨论的两个病例很有意思，一个反复发作的哮喘患者，诱因到底是什么？

第1例

患者女，60岁

反复气喘发作50余年，近几年发作颇繁。

患者长期应用吸入性沙美特罗/氟替卡松、茶碱和孟鲁司特，仍反复发作，夜间哮喘明显，因哮喘加重间断应用糖皮质激素。

患者诉常有烧心、反酸、暖气

肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。诊断为支气管哮喘，慢性持续期，未控制。哮喘控制测试（ACT）评分为8分。

以下是群内医生们的诊断

“先考虑支气管哮喘”

“哮喘”

“心源性哮喘”

“心源性可能性小，其发病年龄太小”

“慢性心衰”

“如果怀疑有胃食管返流，可以用奥美拉锉胶囊做诊断性治疗”

“考虑胃食管反流”

“小心是气管异物，如毛发毛线等”

“食道反流可能，有烧心？”

“患者有反酸，烧心症状还要排除食管裂孔疝可能，可以行上消化道钡透进一步排除”

“若有以上症状合并胃反流食管炎的可能性大”

哮喘合并食管反流

医师考虑可能存在胃食管反流使得哮喘症状难以控制，因此予奥美拉唑（20mg，bid）诊断性抗反流治疗。一个月后哮喘症状较前改善，夜间发作次数明显减少。继续予奥美拉唑，随访半年，ACT评分提高至22分。

据报告，GERD患者中哮喘发生率明显高于无GERD者，在哮喘患者中，GERD发生率为30%~75%，亦显著高于正常人群（5%~8%）。

GERD可诱发或加重哮喘，胃内容物直接损伤支气管黏膜上皮、刺激迷走神经感受器而引起气管收缩；酸性胃内容物刺激食管中下段黏膜感受器，形成食管支气管反射或喉支气管反射，导致哮喘发作。反复哮喘发作和应用哮喘治疗药物亦可加重GERD，从而形成恶性循环。

GERD是难治性哮喘诱因之一，对因治疗为达到哮喘控制的重要措施。对难治性哮喘，在治疗哮喘的同时，医师应找寻可能的诱因，针对诱因进行治疗才能控制哮喘。正如本文开始提到的患者，在接受药物治疗后仍未达哮喘控制，之后因考虑到患者可能存在GERD给予相应抑酸治疗，哮喘得以控制。

第2例

患者男性，38岁，农民。

因反复发作口腔溃疡半年余，发热，面部皮疹，关节肿痛6天

患者半年前开始反复发作口腔溃疡，半月前因双下肢静脉曲张，轻度水肿，小腿溃疡，医院以“郁积性皮炎”行静脉曲张手术治疗，术后三天，患者出现发热、面部皮疹，膝关节肿痛，双侠肢水肿加重，给予青霉素治疗6天，无效。

既往史及家族史无特殊

T39度P90次/分R28次/分BP16/10kpa.急性热病容，神智清，颊部密集孤立小米至绿豆大小毛囊性炎性丘疹，部分上有脓头，两眼结膜无充血，水肿，口腔粘膜及舌尖有数个绿豆大溃疡，疼痛明显，咽及扁桃体轻度充血，颈软，气管居中，无颈静脉曲张。

以下是群内医生们的初步诊断

“免疫系统疾病，白塞氏病可能”

“白塞病可能”

“白塞病，系统性红斑狼疮”

“感染不能排除，HIV”

“风湿免疫系统疾病，考虑白塞病”

“白塞病”

“白塞氏加上口眼生殖器综合症”

“免疫系统性疾病，完善相关检查”

“白塞病可以确定”

白塞氏病

1反复发作口腔溃疡半年余

2面额｀颊部密集｀孤立小米至绿豆大小毛囊性炎性丘疹，部分上有脓头

3双手背输液处均出现小脓疱

4血沉45mm/小时

5结节性红斑样损害：伸侧近踝关节处有一黄豆大深溃疡

6双下肢静脉曲张,轻度水肿,小腿溃疡

1、单纯性复发性口腔溃疡：是一种最常见的，具有反复发作特征的口腔粘膜溃疡性损害。好发于唇、颊、舌尖、舌边缘等处粘膜，一般无明显全身症状。多发生于青壮年。而白塞病是一种全身性疾病，不仅有口腔溃疡，而且有眼部病变、会阴溃疡和针刺反应等。

2、瑞特综合征：虽可有口腔溃疡、龟头炎及结膜炎，易与白塞病相混淆，但前者无针刺反应和静脉炎。

白塞病的国际诊断标准是1条必要条件加4条次要条件中的两条：

(1)必要条件：复发性口腔溃疡，在一年内观察到至少3次口疮样或疱疹样溃疡。

(2)次要条件：①复发性生殖器溃疡：目前或病史中观察到溃疡或瘢痕。②眼损伤：前、后葡萄膜炎，或眼科医生用裂隙灯查到玻璃体有细胞，或视网膜血管炎。③皮肤损伤：目前或以往有过结节红斑或假毛囊炎，或脓性丘疹，或痤疮样结节(见于青春发育期后，未服激素者)。④针刺试验阳性

医生是个大器晚成的职业，不断修炼内功是医生职业发展的根本。

医客特别开通内科练功房。医院、个级别、各科室的医生，给每个想要“修炼内功”的医生提供一个纯净的临床交流平台。

如何修炼

即刻添加易可为好友（医客号：），易可邀请你加入医客大内科练功房。每晚19点~21点（周六除外），群主会推荐1篇由副高以上医生提供的精华病例，供大家讨论学习，修炼内功。

易可是谁

易可系列漫画主角，单身，主治医小暖男一枚，积极上进的医生学霸，大内科练功房群主。

如何添加易可为好友

①登陆医客APP，进入医客圈

②点击右上角“添加好友”

③在搜索栏输入“易可”，或填写““

④发送验证消息“内科”，易可会尽快验证通过的哦

医客病例周采用积分制，参与学习可以获得相应的积分。①参与一次讨论可获积分②完成自我介绍可获积分③邀请1名好友入群可获积分④上传个人头像照可获积分⑤做一次代办群主可获积分

月底即可兑换以下礼品：

①循证医学（第3版/八年制）：0积分②派克钢笔：积分③3M听诊器：积分

私聊易可，拍照或用文字发送病例给他，也可整理成文档发送至邮箱tianyuji