学术探讨膝关节滑膜树枝状脂肪瘤

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤又称为滑膜脂肪瘤病或滑膜绒毛状脂肪增生，由滑膜下堆积的脂肪和肿胀突出的绒毛构成，特点是滑膜下脂肪组织高度增殖，呈绒毛状改变，滑膜组织被成熟的脂肪细胞弥漫性替代，属于滑膜瘤样病变。膝关节滑膜树枝状脂肪瘤较罕见，临床上容易误诊为色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿关节炎或滑膜软骨瘤病等其他滑膜病变。

01.病因和发病机制

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤确切的病因和发病机制尚不清楚，研究认为其与滑膜创伤、关节负重过大、畸形发育等有关，可为原发性，也可继发于骨关节炎、类风湿关节炎或关节创伤等。在上述致病因素的长期作用下，滑膜细胞增生肥大，并向脂肪组织转化，形成膝关节滑膜树枝状脂肪瘤。

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤的主体多附着于近骨面的滑囊壁，可能与近骨面侧滑膜相对固定，更容易受到炎症、创伤及退变等慢性刺激的影响有关，但其确切机制有待于进一步研究。另外，该病常与骨关节炎伴发。

02.临床特点

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤多见于中老年人，平均发病年龄约50岁，男性略多。膝关节多发，几乎所有病例均累及髌上囊区，肩、肘、腕、髋和踝关节亦可受累，常为单关节发病，亦有个别多关节发病的报道。临床常见症状为反复的关节肿胀、活动受限，长期不同程度的间歇性疼痛等，病程常迁延数年。实验室检查如白细胞、红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子等无异常。

03.MRI表现

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤病变部位的滑膜多有不同程度的肥厚、增生，厚薄不一，表面常见乳头状或结节状突起。典型者，病变滑膜弥漫性增生肥厚，呈棕榈叶样改变，可局限于关节一部分区域，亦可弥漫性填充整个关节腔。研究认为，棕榈叶样改变为该病的特征性表现。膝关节滑膜树枝状脂肪瘤病变形态多样，与关节滑膜可呈宽基底相连，表现为一个或多个丘形脂肪结构，亦可有蒂与滑膜窄基底相连，漂浮于关节腔的液体中，边界多较清楚。

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤的MRI信号大多比较典型，于T1WI上呈脂肪样高信号、T2WI上呈中等或稍高信号，FS-PDWI上呈明显的低信号；病灶中央常可见多发树枝状或条形间隔，于T1WI上呈稍长T1、FS-PDWI上呈稍高信号。该影像表现的病理基础可能是病变中央的纤维组织增生，病变深部中央区还可伴有扩张的毛细血管和明显的炎性细胞浸润。

病变的关节腔内常见不等量积液，表现为均匀长T1、长T2信号，于T1WI及FS-PDWI上和膝关节滑膜树枝状脂肪瘤的脂肪信号形成鲜明对比，病变范围及边界显示更清楚。MRI增强扫描，膝关节滑膜树枝状脂肪瘤表面多呈明显线样强化。这与病灶表层滑膜细胞下较厚的富含血管的增生纤维组织并炎性细胞浸润的病理基础有关，病变部位的关节囊或滑囊囊壁均呈明显强化，病变深部中央的树枝状或条形纤维样间隔多呈轻度强化，而病变主体的脂肪组织多无强化。

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤常伴有骨关节炎、关节内游离体等病变。骨关节炎主要MRI表现为关节软骨不光整、信号异常、关节面下骨髓水肿、邻关节部位囊肿形成及关节骨质增生等，游离体表现为特征性的边缘骨皮质样低信号、中央黄骨髓信号。尽管膝关节滑膜树枝状脂肪瘤所伴发的骨关节炎、关节内游离体等病变的MRI表现与原发性骨关节炎、关节内游离体等无明显区别，若有上述病变存在时，应仔细观察滑膜的情况，有助于避免漏诊和误诊膝关节滑膜树枝状脂肪瘤。

（1）快速自回旋波T1WIMRI（2）脂肪饱和质子密度加权像MRI（3）增强扫描MRI

患者，男，47岁，膝关节及后方滑囊内滑膜弥漫性增生、肥厚，表面多发乳头状或绒毛状突起，呈棕榈叶状改变，并填充于膝关节腔及周围滑囊，在快速自回旋波T1WI上呈高信号，在脂肪饱和质子密度加权像上呈低信号，病变中央的纤维间隔在快速自回旋波T1WI上呈低信号，在脂肪饱和质子密度加权像上呈高信号；增强扫描关节滑膜明显强化，瘤体表面呈线样强化，中央纤维间隔轻度强化，脂肪组织无强化。

（1）快速自回旋波T1WIMRI（2）脂肪饱和质子密度加权像MRI（3）增强扫描MRI

患者，女，47岁，膝关节髌上囊内滑膜局限性增生、肥厚，表面似绒毛状突起，以窄基底与滑膜相连，呈棕榈叶状改变，关节腔内大量积液，瘤体漂浮其中，在快速自回旋波T1WI上呈高信号，在脂肪饱和质子密度加权像上呈低信号；增强扫描关节滑膜及瘤体表面明显强化，脂肪组织无强化。

04.鉴别诊断

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤应与色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜血管瘤及滑膜软骨瘤病等相鉴别。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种不明原因，来源于关节滑膜的慢性增生性病变，以滑膜绒毛和结节过度生长为特点，关节常有滑膜增生形成的软组织肿块、关节积液和积血，由于含铁血黄素沉积，肿块在T1WI上呈低至中等信号强度、T2WI上主要为低信号，信号不均匀，与膝关节滑膜树枝状脂肪瘤不同。

滑膜血管瘤于T1WI上较肌肉呈低或等信号，其内常可见斑片状或蜿蜒匍匐状高信号，T2WI上多呈不均匀高信号或高、中、低混杂信号，增强扫描多呈斑片状、结节状及特征性脉管状强化，脂肪纤维间隔、包膜及静脉石无强化。

滑膜软骨瘤病是一种由滑膜结缔组织化生引起的滑膜病变，具有明显的MRI特征。当关节滑膜不规则肥厚伴有多个结节形成，并呈软骨样信号改变时，可高度提示诊断；当多个钙化或骨化的游离体形成时，依据游离体在关节腔或滑囊内的散在分布或“石榴籽”“铺路石”样表现，结合游离体内的黄骨髓样信号，可与膝关节滑膜树枝状脂肪瘤相鉴别。

作者：刘玉医院（医院）来源：刘玉珂,姚太顺,孟庆阳,等.膝关节滑膜树枝状脂肪瘤的MRI表现[J].中医正骨,,30(11):32-35.查看原文