老年CRMO模仿多灶性多发性骨髓瘤八十多

介绍

慢性复发性多灶性骨髓炎(CRMO)是一种自身炎症性骨病，由细胞因子表达不平衡引起，导致多灶性骨病变且频繁复发。CRMO的特点是由于长骨干骺端和骨干炎症引起的反复骨痛，通常发生在下肢和骨盆。CRMO患者通常患有自身免疫性疾病并有自身免疫家族史。CRMO的中位发病年龄为10岁，通常被认为是一种儿科疾病，在女性中也更常见。成人CRMO非常罕见，只有10%的患者年龄超过20岁。报道的最大规模的CRMO患者研究仅包含例成人病例中的31例，成人队列中的平均发病年龄为33岁。50岁以上患者的CRMO病例更为罕见。仅曾发表过一例65岁以上患者的CRMO病例。目前的病例描述了迄今为止报道的第一例接受CRMO的八旬老人。我们的病例描述了一位83岁的女性，她出现了类似于多发性骨髓瘤的多灶性骨骼渗透性病变。进行了全面的检查，排除了常见的良性、恶性、感染性和炎症性疾病，CRMO的最终结果选择作为排除诊断。本病例报告将回顾当前老年CRMO的文献和管理。

案例报告

现病史

一名83岁女性，既往有高血压、过敏性肺炎病史，脑血管意外后出现心房颤动（服用Xarelto），出现两个月进行性右臂疼痛，3周前碰撞右肘后病情急剧恶化到演示。她还报告说，在过去6个月里，她的体重意外减轻了30磅，并且由于全身功能失调和虚弱，需要使用轮椅来行动。她否认任何肿瘤家族史、盗汗、发烧或皮肤病。

影像学

通过X光片和磁共振成像（MRI）进行的初步放射学评估显示，右侧肱骨近端和尺骨存在多处溶解性病变（图1-2）。右肱骨近端有一个6厘米的浸润性病变，伴有内侧皮质破坏，尺骨8厘米渗透性病变，伴有周围皮质破坏和病理性骨折。此阶段的影像学鉴别诊断包括多发性骨髓瘤、转移性疾病、淋巴瘤，以及不太可能的骨髓炎（考虑到多灶性表现）。放射学鉴别的罕见疾病包括Erdheim-Chester病和Rosai-Dorfman病。

转移性检查，包括胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)，以及放射学骨骼检查显示，右侧股骨近端存在额外的大型浸润性病变，并伴有侧皮质破坏，与即将发生的病理性骨折一致，否则任何内脏受累均为阴性（图3）。这些影像学结果的格式塔与多发性骨髓瘤最为一致。未进行核骨扫描，因为它不是一项具体检查，不会改变该患者的急性临床治疗。

临床历程

实验室结果包括全血细胞计数（CBC）、综合代谢组（CMP）、红霉素沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、血清蛋白电泳（SPEP）和尿蛋白电泳(UPEP)对于ESR(62mm/h)和CRP(56.6mg/L)水平升高显着，与急性期反应一致，否则在正常范围内。

随后对患者进行的临床二次调查显示，右髋触痛、活动范围疼痛和无法承受重量，这些发现最初被忽视，因为缺乏与右髋相关的主诉。鉴于骨折风险较高，她接受了右股骨开放活检、冰冻切片、预防性髓内钉固定以及右髂嵴骨髓活检和抽吸术。在此期间，尺骨骨折用后夹板固定，等待最终的病理结果。右股骨最初的冰冻切片显示造血细胞，没有任何恶性肿瘤的证据；因此，决定进行髓内钉固定（图4）。

右股骨的最终病理结果显示混合炎症细胞浸润，提示慢性骨髓炎，尽管术中没有化脓的证据（图5）。所有血培养均为阴性，右髂嵴活检和流式细胞术未发现诊断异常。由于缺乏明确的诊断，她被指示进行右侧尺骨的开放活检和培养（图6a）。

病理

右侧股骨近端和尺骨近端病变的组织学检查几乎相同。两者均表现出混合性慢性炎症浸润，主要是淋巴浆细胞，伴有巨噬细胞、肌纤维母细胞和内皮衬血管通道，提示慢性骨髓炎（图5和6b）。进一步的污渍包括AFB和GMS的微生物检测均为阴性。CD3、CD20、CD、CD和LCA的免疫组织化学染色显示LCA+炎症细胞，包括CD+浆细胞、CD3+T细胞、罕见的CD20+B细胞和分散的CD+巨噬细胞。然而，最终培养物对任何细菌或真菌生长均呈阴性。由于快速血浆检测也排除了潜伏梅毒引起的骨髓炎的诊断。

反应素（RPR）试验呈阴性。包括HLAB27、ANA、B2G、CCP、C-ANCA、P-ANCA和RF在内的详尽风湿病学系列测试均为阴性。抗心磷脂和QuantiFERON-TB金呈阳性，尽管两者都被认为是假阳性，与潜在的病理学无关。总的来说，这些发现与CRMO作为排除诊断最为一致。

临床随访

术后患者右下肢可耐受负重，1个月后脱离右臂后夹板，2个月可耐受负重。术后14周就诊时，她的情况非常好，行走时没有任何疼痛，右侧完全愈合。

尺骨病理性骨折以及右肱骨近端和股骨浸润性病变的重建和骨化（图7）。值得注意的是，尽管从未接受过放射、类固醇、非类固醇抗炎药(NSAIDS)或长期抗生素（常规围手术期预防性抗生素除外），但还是出现了这种惊人的反应。术后9个月，她再次复诊，并恢复了完全积极的生活方式，没有任何疼痛，据患者称甚至可以跑步。X射线显示之前的骨浸润区域进一步间隔骨化，没有任何局部复发的迹象（图8）。

讨论

CRMO是一种严重的慢性非细菌性骨髓炎(CNO)。CRMO和CNO都是自身炎症性骨病；然而，CRMO是多灶性的，其特点是多次复发，会对患者的生活质量产生更大的影响。患者体内存在CNO表明患者可能患有骨炎症性疾病，如CRMO、SAPHO（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎）综合征、脓疱性关节骨炎、慢性硬化性骨髓炎或淋巴浆细胞骨髓炎。CRMO和SAPHO综合征已被证明具有许多相同的特征，包括骨炎、多灶性表现和骨质增生，因此有时可以互换诊断。然而，它们的不同之处在于，CRMO主要见于儿童，影响四肢，通常没有皮肤病变，而SAPHO见于成人，影响中轴骨骼，其特征是炎症性皮肤病，如痤疮和脓疱病。CRMO和SAPHO也被证明具有不同特征的炎症标志物。有些人认为CRMO是SAPHO的儿科形式；然而，在四肢多灶性骨病变但无皮肤病变的成年患者中，区分SAPHO和成人CRMO很困难。尽管患者年龄相对较大，但仍被诊断为CRMO，因为他们的四肢出现多灶性病变，但没有任何皮肤病变或骨质增生的证据。CRMO是一种罕见疾病，以前没有发现过报告的病例年龄超过75岁，这使得该病例成为首例报告的75岁以上患者发生CRMO的病例。

CRMO患者通常会出现非特异性肌肉骨骼疼痛、压痛、肿胀和活动范围受限的症状。这种疼痛可能伴有发烧，也可能不伴有发烧。CRMO与关节外疾病有关，例如掌跖脓疱病、牛皮癣、克罗恩病、痤疮和Sweet综合征。经过全身成像，这些患者通常会发现无症状区域的骨病变、肌炎和皮肤表现。实验室检查结果典型地显示白细胞计数升高，以及非特异性炎症标志物，包括红细胞沉降率升高和C反应蛋白水平升高。

CRMO的诊断通常是排除性诊断，因此需要大量的影像学和诊断研究来排除其他诊断。在当前的病例中，我们获得了X光平片、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和骨骼检查。仅诊断影像不足以确定最终诊断；因此，进行骨活检以进行进一步分析。骨活检是侵入性的但作者认为，有必要建立明确的诊断以指导适当的进一步治疗。例如，用化疗和放疗来治疗被错误推定的恶性肿瘤，会鲁莽地对患者造成不必要的伤害。这与Jansson等人形成鲜明对比。他们主张根据评分系统建立诊断，而不需要活检。

Jansson临床评分专门对慢性非细菌性骨髓炎类型进行了排名，试图避免当患者出现骨痛和炎症时需要进行骨活检来诊断CNO。评分是根据数量、位置、对称性、边缘硬化的存在、温度、血细胞计数和CRP水平进行评分。他们认为，当患者的临床病史、检查、实验室和放射学检查结果表明CNO时，该评分系统允许医生对患者进行诊断。CNO的存在可以缩小鉴别诊断范围，因为CNO是骨炎症性疾病的标准，如CRMO、SAPHO、脓疱性关节骨炎、慢性硬化性骨髓炎和淋巴浆细胞骨髓炎。根据他们的研究结果，Jansson评分39表明CNO的阳性预测值为97%。根据这个评分系统，我们的患者得分为45，这表明从理论上讲，无需进行骨活检即可诊断CNO。尽管如此，Jansson评分算法基于一小部分患者，可能无法反映真正的一般人群，因此可能不具有临床特异性或相关性。Jansson评分充其量可以帮助患者免于进行简单的活检，但最坏的情况是，可能导致潜在感染或恶性过程的诊断和治疗延迟。因此，我们认为Jansson评分系统可用于增强临床医生对CNO的现有怀疑，但绝不应仅用于诊断。应强烈考虑对所有不确定的病变进行活检，除非另有证明。

成人CRMO患者的治疗通常包括NSAIDs作为一线治疗，以及皮质类固醇、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、双膦酸盐、抗TNF-α和抗IL-1R药物，根据患者的具体需求和病史，药物会有一些变化。威普夫等人。据报道，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、双磷酸盐和抗TNF-α药物治疗CRMO的有效率分别为41%、37.5%、37.5%、75%和89%。然而，这些比率是主观的，因为仅通过患者当地医生的主观临床评估而不是任何客观测量的反应来认为治疗“有效”。佐藤等人。研究还表明，对于对NSAIDs、甲氨蝶呤或皮质类固醇没有反应的肌肉炎症患者，应考虑抗IL-6治疗，因为抗IL-6药物可以减轻症状和炎症标志物。然而，在一项分析成人下颌骨非细菌性骨髓炎的具体治疗方法的研究中，研究人员发现，没有任何基于证据的治疗方法能够实现完全缓解，并且当前的治疗方法侧重于缓解症状。进一步的研究应集中于实现标准化的治疗策略，帮助患者缓解症状并达到缓解。

结论

这是迄今为止第一份关于80多岁老人接受CRMO的报告。只有另外一个已发表的病例报告了一位年龄相近的74岁患者的CRMO。此外，该病例有详尽的影像学检查、实验室检测和骨活检组织学结果记录，以排除所有其他可能的鉴别诊断。特别是骨活检结果可能不会在其他报告中看到，因为诊断是基于Jansson的临床评分来诊断CRMO，无需活检。然而，我们认为临床医生应该谨慎地仅依靠Jansson评分来建立诊断，特别是对于像这位83岁的患者这样的异常值患者。准确诊断这种情况对于患者的治疗结果至关重要，因为过度治疗可能会导致严重的不必要的合并症。例如，由于假设患有多发性骨髓瘤而错误地对这根骨头进行放射治疗，或者对假设的骨髓炎进行长期抗生素疗程的多次“冲洗”手术，都将证明是徒劳的，并且在CRMO的情况下可能会产生不可逆转的有害最终后果。

目前，CRMO的流行率可能被低估，因为它是一种排除诊断；因此，可能存在更多患有未确诊的CRMO的老年患者。需要对CRMO的诊断和管理进行进一步的研究，并应包括探索使用针对参与炎症反应的特定细胞因子的生物制剂。尽管未接受任何靶向治疗，该患者仍奇迹般康复，这说明人们对CRMO不可预测的自然史知之甚少。虽然很少见，但在评估患有多灶性骨病变的成年患者时，CRMO应保持在鉴别诊断中。额外的研究可以帮助更好地了解成人和老年人群中CRMO的病理生理学，以及治疗是否应该与儿科CRMO不同。