口腔黏膜病
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口腔黏膜病
本单元内容丰富，知识点多，基本病理变化需要掌握各自特点及常见疾病；常见口腔黏膜病则需要掌握每种病的特征性病理表现，而且结合口腔黏膜病学，加以诊断和治疗。
一、基本病理变化
1．过度角化和角化不良
（1）过度角化：
也称角化亢进，是指黏膜或皮肤的角化层过度增厚，临床上为乳白色或灰白色。在组织学上可分为过度正角化和过度不全角化两种。过度正角化是角化层增厚，细胞界限不清，细胞核消失，形成均匀性嗜伊红染色的角化物，伴有粒层增厚且透明角质颗粒异常明显；过度不全角化为增厚的角化层中胞核未分解消失，粒层增厚不明显。
（2）角化不良：
也称错角化，为上皮的异常角化，在上皮棘层或基底层内个别或一群细胞发生角化。角化不良有两种情况：一为良性角化不良，多在高度增生的上皮钉突中出现；另一种为恶性角化不良，有时可见胞核，细胞形态有一定异型性，见于原位癌及鳞状细胞癌。
2．上皮异常增生
上皮异常增生和细胞非典型增生是两个词，为WHO（、）口腔癌和癌前病变研究中心提出：个别细胞改变称为非典型性，上皮总的紊乱称为上皮异常增生。
上皮异常增生可发生以下变化：
①上皮基底细胞极性消失；②出现一层以上基底样细胞；③核浆比例增加；④上皮钉突呈滴状；⑤上皮层次紊乱；⑥有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂；⑦上皮浅表1/2出现有丝分裂；⑧细胞多形性；⑨细胞核浓染；⑩核仁增大；细胞站着力下降；在棘细胞层中单个或成团细胞角化。并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生，根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。
3．基底细胞空泡性变及液化
为基底细胞内水肿，较轻时细胞稍增大，胞质呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，基底细胞即发生液化溶解破碎，基底细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。此种病变常见于扁平苔藓和红斑狼疮。
4．疱
为黏膜或皮肤内储存液体而成疱。疱的内容物有浆液（水疱）、血液（血疱）及脓液（脓疱）。疱凸出于黏膜，表面呈半圆形，周围有的有红晕。疱的大小不一，小的肉眼仅可看出，大的如豌豆般大或更大一些，也可相互融合在一起，一般直径超过5mm者称大疱。小的水疱直径在1～3mm，若聚集成簇，称为疱疹。口腔黏膜的疱由于经常接受机械刺激，所以疱形成后很快破裂，且不结痂，是由于口腔内经常有唾液湿润的缘故。
在组织学上根据疱形成的部位可分：
（1）棘层内疱：
疱在上皮棘层内或在基底层上，有棘层松解，上皮细胞失去内聚力而分离。见于天疱疮，也见于病毒性水疱。
（2）基层下疱：
疱在基底层之下，基底细胞变性，使上皮全层剥离，见于黏膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑。
5．丘疹
是黏膜或皮肤上凸出的小疹，大小为1～5mm，较硬，色灰或发红，消失后不留痕迹。丘疹的基底为圆形或椭圆形，顶端有尖、圆、扁平各形不一。在麻疹患者往往在颊黏膜出现丘疹，为诊断该病的一个早期特征，丘疹在显微镜下表现为：①上皮增厚；②浆液渗出；③炎症细胞浸润。
6．糜烂和溃疡
（1）糜烂：
为上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层称糜烂。可由机械刺激或药物烧伤而引起，也可继发于水疱破溃后，如疱疹。糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，可有疼痛。以后由上皮细胞增生而痊愈，并不遗留瘢痕。
（2）溃疡：
是黏膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷。按其破坏组织的程度，可分为浅层溃疡和深层溃疡。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后不留瘢痕，如复发性阿弗他溃疡。而深层溃疡则病变波及黏膜下层，痊愈后遗留瘢痕，如复发性坏死性黏膜腺周围炎。
溃疡是多种多样的，大小、数目、深浅均不一。检查溃疡时要注意边缘是否整齐，有无倒凹；溃疡面有无假膜形成；底部是平坦，还是有颗粒结节；基底部有无硬结；是否向周围浸润。这些现象对于确定诊断及分析黏膜病特别是早期发现恶性病变都很重要。
二、常见口腔黏膜病
1．口腔白斑
（1）临床表现：
白斑可发生在口腔各部位黏膜，以颊、舌黏膜最为多见。男性较为多发，男与女之比为13.5∶1。白斑为灰白色或乳白色斑块，边界清楚，与黏膜平齐或略为高起，舌舔时有粗涩感。根据临床表现可分为均质型和非均质型两类。均质型可发生于口腔黏膜的各个部位，病损为白色，表面平坦、起皱、呈细纹状或浮石状。非均质型白斑亦见于口腔各部位黏膜，其表现为白色病损中夹杂有疣状、结节、溃疡或红斑样成分。一般情况下，非均质型白斑较均质型白斑的恶变危险性高。白斑的发病部位也与恶变有重要关系，特别是发生在口底。舌腹部以及舌侧缘部位的白斑，被认为是高危险区，其癌变率比其他部位的口腔黏膜白斑都高，应提高警惕，并进行定期的追踪观察。
（2）病理变化：
白斑的主要病理改变为上皮增生，有过度正角化或过度不全角化，或两者同时出现为混合角化。上皮单纯性增生为良性病变，主要表现为上皮过度正角化，上皮粒层明显和棘层增生，没有非典型细胞。上皮钉突可伸长且变粗，但仍整齐且基底膜清晰。固有层和黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞浸润。
上皮疣状增生见于疣状白斑，上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生，表层有过度角化，粒层明显，棘层增生。上皮下结缔组织内可有慢性炎症细胞浸润。
白斑伴有上皮异常增生时，其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大。所谓“异常增生”其特征为细胞的不典型增生，丧失正常细胞成熟及分层过程，但较原位癌轻微。
2．口腔扁平苔藓
（1）临床表现：
本病好发于40～49岁的女性，患病率为0.5%左右，发病部位多见于颊、舌、唇及牙龈等黏膜，病变常为对称性分布，尤以颊黏膜最为多见。典型病损是在黏膜上出现白色或灰白色的条纹，条纹之间的黏膜发红，这些条纹可呈网状、线状、环状或树枝状。发生在舌黏膜的扁平苔藓一般为灰白色斑块状，似黏膜表面滴了一滴牛奶，比白斑色浅，且不似白斑高起、粗糙。本病在临床常分为六型：网状型、丘疹型、斑状型、萎缩型、溃疡型及疱型。以网纹型最为多见。皮肤病变的特征为圆形或多角形扁平丘疹，中心有凹陷，开始为鲜红色或紫红色，以后逐渐变浅成为褐色斑。
（2）病理变化：
在黏膜的白色条纹处，上皮为不全角化层，在黏膜发红部位，则上皮表层无角化，且结缔组织内血管可有扩张充血。一般棘层增生较多，也有少数棘层萎缩。上皮钉突显示不规则延长，少数上皮钉突下端变尖呈锯齿状。基底细胞层液化、变性，因此，基底细胞排列紊乱，基底膜界线不清，基底细胞液化明显者可形成上皮下瘤。黏膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带，其浸润范围一般不达到黏膜下层。研究证实这些浸润的淋巴细胞主要是T细胞。在上皮的棘层、基底层或黏膜固有层可见圆形或卵圆形的胶样小体或称civatte小体，其直径平均为10μm，为均质性嗜酸性，PAS染色阳性呈玫瑰红色。这种小体可能是细胞凋亡的一种产物（）。
电镜观察可见基底细胞内线粒体和粗面内质网肿胀，胞质内出现空泡，严重者空泡多而大，结构消失。基底细胞和基膜间半桥粒数量减少，可见基膜增殖、断裂和脱位。在上皮内可见白细胞，且有变性现象。
3．慢性盘状红斑狼疮
（1）临床表现：
慢性盘状红斑狼疮主要发生于口颊部的皮肤与黏膜，多无全身性损害。先发生于皮肤的外露部位，面部的鼻梁两侧皮肤呈鲜红色斑，其上覆盖白色鳞屑，称之为蝴蝶斑。还可发生于面部其他部位或手背等处，为圆形红斑，当揭去其上面的鳞屑，可见扩大的毛囊，在鳞屑的内面，可见呈棘状突起的角质栓塞。口腔部位多发生于唇颊黏膜，其特征为红斑样病损。可有糜烂、出血，在唇红部可出现结痂。陈旧性病变可有萎缩、角化，病损周围可见白色放射状条纹。
（2）病理变化：
上皮表面有过度角化或不全角化，粒层明显，角化层可有剥脱，有时可见角质栓塞；上皮棘层变薄，有时可见上皮钉突增生、伸长；基底细胞发生液化、变性，上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱，基底膜不清晰；上皮下结缔组织内有淋巴细胞浸润，主要为T细胞；毛细血管扩张、管腔不整，血管内可见玻璃样血栓，血管周围有类纤维蛋白沉积，PAS染色阳性，管周有淋巴细胞浸润；胶原纤维发生类纤维蛋白变性，纤维水肿、断裂；基底膜增厚，PAS反应阳性。上述各种病理变化不一定同时存在，但这些变化对诊断本病具有一定意义。
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