新生儿红斑狼疮

儿科风湿免疫病专业门诊，不定时的会遇到因为皮疹、贫血、黄疸等原因就诊的新生儿、小婴儿，爸爸妈妈反复带着孩子辗转小儿内科、皮科、血液科等不同科室就诊，病情不见好转，经过风湿免疫专业医生询问患儿及母亲的病史、孕产史，仔细体格检查，心血管肝肾功能及自身抗体的筛查，确诊为新生儿红斑狼疮（NLE）。简而言之，NLE是与系统性红斑狼疮（SLE）有关的自身免疫性疾病，与系统性红斑狼疮不同，NLE不是自发性的，而是被动获得性的自身免疫综合征，临床表现有皮肤损害，心脏、血液和肝脏等多器官损伤，可单独出现或合并出现，患儿的母亲多数患有SLE、干燥综合征或混合结缔组织病等，伴抗SSA／Ro或抗SSB／La抗体阳性，母亲可无临床症状。母亲体内自身抗体在孕约12周时可经胎盘传递给胎儿，使其发生组织器官的免疫损伤。及时诊断，多数NLE患儿预后良好，对于仅有皮肤损害者可不予处理，存在心脏受损要高度重视。

公众很少有人了解这个疾病，今天给大家做一个介绍。

新生儿红斑狼疮（neonatallupuserythematosus，NLE）是一种发生于胎儿和新生儿期的疾病，患儿体内存在来自母体特异的自身抗体使其具有独特临床表现，主要累及心脏、皮肤及肝脏，是一种被动获得性自身免疫综合征。

1、发病及病理

NLE确切发病率尚不清楚，一般人群中发病率约为5/10万。抗-Ro和（或）抗-La抗体阳性母亲的婴儿有2%可能患NLE。先天性完全性心脏传导阻滞的婴儿中70%～80%为NLE。NLE患儿母亲多数患SLE、原发性干燥综合征（sjogren’ssyndrome，SS）或混合结缔组织病等，伴抗SSA（Ro）或抗SSB（La）抗体阳性，母亲可无临床症状。母亲体内抗SSA（Ro）抗体、抗SSB（La）抗体或抗RNP抗体在孕12周左右可经胎盘传递给胎儿，使胎儿或新生儿发生组织器官免疫损伤。抗SSA（Ro）抗体和（或）抗SSB（La）抗体为NLE重要血清学标志。

与NLE相关的自身抗体是指抗一组小细胞质及核内核糖核蛋白及相关RNAs（统称为RoRNP或Ro颗粒）抗体。直接抗RoRNP，包括两种形式的抗SSA（Ro）抗体（分别为60ku与52ku的多肽，即Ro60和Ro52）和抗SSB（La）抗体（48ku多肽即La48）或抗其他自身抗原如U1RNP的。母体自身抗体是导致NLE的必要因素，但不是惟一因素，许多体内存在这些自身抗体的母亲并不分娩NLE婴儿。此外，基因、环境因素如病毒感染、产妇雌激素、凋亡及紫外线照射在NLE发病中都可能起一定作用。

NLE病理变化主要包括：

皮肤典型病理组织学改变：包括表皮基底层细胞损伤、真皮单个核细胞轻度渗透，基底层空泡化及表皮胶样小体，真皮表皮接点可见IgG、IgM及补体浸润。

心脏典型病理组织学表现：是房室结缺失或降解、纤维化、钙化或脂肪组织取代。心肌细胞上存在IgG、补体及纤维蛋白，因胎儿不能自己产生这种免疫球蛋白，心肌上IgG沉积表明母体免疫球蛋白是导致组织病理损伤原因。补体沉积与炎症细胞浸润导致心室心内膜心肌弹力纤维增生，进而破坏了传导系统，最终可能导致胎儿心肌炎。

2、临床表现

临床表现主要有NLE皮肤狼疮损伤（cutaneousneonatallupuserythematosus，C-NLE）及心脏、血液和肝脏等多器官损伤，可单独出现或合并出现。NLE可分为3种临床类型：

2.1皮肤损伤：C-NLE是NLE最常见的临床表现（见下图）。见于15%～25%NLE患儿。年首例报道患自身免疫疾病的母亲分娩婴儿表现为C-NLE皮疹；年研究显示，C-NLE与母体抗SSA（Ro）和抗SSB（La）抗体，特别是抗SSA（Ro）抗体与光敏感性密切相关。虽然C-NLE患儿母亲循环中存在抗Ro或（和）抗La抗体，但可无临床症状。女性婴儿易患C-NLE，C-NLE中女：男比例为2∶1至3∶1，可能与雌激素导致角质细胞表面La蛋白及Ro蛋白高表达有关。临床皮损类似于亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）病变，多数SCLE患者抗Ro或（和）抗La抗体、抗RoRNP抗体阳性。

皮肤损伤好发部位依次为：颜面部、眶周、头皮、躯干、四肢伸侧和手、足掌面皮肤，很少见毛囊堵塞或皮肤萎缩。皮疹可能是类朗格罕细胞组织增生症，表现为不规则小圆形或椭圆形、环状红色或暗紫红色皮疹，中央色淡，皮疹可高出皮面，表面可有丘疹鳞屑样变。可见大疱性病变，皮疹可类似于大理石样皮肤毛细血管扩张、厚大泡性脓疱疮、原发性单纯疱疹感染和多形红斑。皮损组织病理学检查为盘状狼疮样变化。约1/4皮疹局部毛细管扩张和色素沉着异常。约50%NLE患儿皮肤损伤发生在出生时或出生后2个月内，平均为出生后6周左右，多于日晒后发病。新的病变可能在几个月中显现，但皮损发展很少延续至产后6个月后，这与婴儿循环系统中母体抗体消失相一致。阳光暴露可能导致或加剧病变，但C-NLE生来就有，脚掌及纸尿裤覆盖区域同样可见皮疹，提示阳光暴露并不是皮疹发生的必须因素。皮疹平均持续时间约为7周。C-NLE病变短暂，通常不留疤痕，可造成轻微表皮萎缩。6～12个月时约10%患儿出现皮肤毛细血管扩张，常对称分布于发际区域，而并非位于原发生C-NLE部位，因此，不是原来治疗C-NLE皮疹的后遗症，已有皮肤毛细血管扩张伴皮肤萎缩持续到青春期的病例报道。

C-NLE典型病理组织学改变包括：表皮基底层细胞损伤，轻度外周血单个核细胞真皮渗透，基底层空泡化，表皮胶样小体。真皮表皮接点可见IgG、IgM及补体浸润。多数C-NLE患儿母亲抗Ro抗体阳性，同时抗La抗体阳性。抗Ro抗体阳性母亲所占比例与其检测方法有关。有报道，采用ELISA法检测到C-NLE胎儿体内有抗U1RNP抗体，却无抗Ro或抗La抗体；采用免疫印迹方法检测到抗La抗体。部分C-NLE患儿抗体直接与表位结合，ELISA法检测不到这种表位。

C-NLE鉴别诊断包括能引起环形或多环结构皮肤损伤的疾病，如荨麻疹、边缘性红斑、体癣、脂溢性皮炎和鱼鳞癣样遗传性皮肤病；还应与有环形结构的疾病鉴别如离心性环状红斑、家族性环形红斑、多形性红斑、小儿表皮发育不良性红斑、感染糠疹癣菌属、婴儿环形红斑等。

2.2心脏损伤：NLE可表现皮肤外多器官损伤，约10%可同时有心脏和皮肤损伤。NLE心脏损伤包括先天性心脏传导阻滞（congenitalheartblock，CHB）、心肌炎、心肌病和充血性心力衰竭等。多数NLE单独存在CHB，但可与其他心脏病变共存，如室间隔缺损或动脉导管未闭。心电图（EEG）表现以短暂Ⅰ度房室传导阻滞和QT间期延长多见，与潜在高危性心律失常相关。NLE患儿出生后第1年需加强对心脏随访。据估计，CHB在新生儿中发病率为1/，至少90%CHB因母体自身抗体通过胎盘所致，多数患儿母亲临床无症状，自认为健康，其自身抗体第1次显现是在妊娠过程中或娩出NLE患儿后。25%～50%CHB胎儿会胎死宫内，使妊娠只能持续到孕中期末。

抗SSA（Ro）抗体阳性的母亲，新生儿CHB发生率为1.5%～20.5%，平均7.2%，高于抗Ro抗体阴性者的60倍。抗SSA（Ro）或抗SSB（La）抗体阳性的SS或未分化结缔组织病母亲，其胎儿具有更高的CHB风险。因此对于NLE患儿母亲抗SSA（Ro）或抗SSB（La）抗体阳性，应警惕NLE患儿并发CHB的可能，需定期行心脏检查。

NLE尸检研究很少。CHB典型病理组织学表现是房室结缺失或降解、纤维化、钙化或者脂肪组织取代。远端传导系统可能正常。心肌细胞上存在IgG、补体及纤维蛋白，因为胎儿不能自己产生，心肌上IgG沉积表明母亲IgG是导致组织病理损伤原因。补体沉积与炎症细胞浸润，导致心室、心内膜、心肌弹力纤维增生。

2.3血液学异常：10%～20%NLE患儿可出现血液学异常，主要表现为血小板减少症、WBC减少和溶血性贫血等，可单独或合并出现。血小板减少症与中性粒细胞减少症是抗Ro或抗La抗体继发性改变，已证实抗Ro抗体可与中性粒细胞结合。一般血小板减少症和其他血液学改变在几周内消失，无需治疗；如症状严重，合并出血倾向危及生命，需予大剂量糖皮质激素（GC）或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。

2.4肝脏损伤：15%～25%NLE患儿肝脏受累，肝脏损伤可独立存在，也可与C-NLE、完全性房室传导阻滞（CAVB）及NLE其他表现合并存在。常见患儿有轻度肝肿大，伴或不伴脾肿大，中度转氨酶升高和轻度胆汁淤积。抗Ro或（和）抗La自身抗体阳性母亲中，肝炎可能是NLE患儿惟一表现，有报道发现，一般肝功能轻度异常可逐渐消失，均于随访12个月左右恢复，但仍需注意严重肝脏损伤如肝功能衰竭等可能。

2.5其他系统损伤：中枢神经系统受累少见，肾脏受累也少见，曾报道1例NLE出现膜性肾小球肾炎，提示来自母体的自身抗体可导致新生儿发生肾小球肾炎。对于NLE患儿应警惕肾脏和中枢神经系统受累可能。

3、诊疗及预后

3.1诊疗NLE诊断标准：

（1）新生儿CHB和新生儿或母亲抗SSA、抗SSB抗体阳性；

（2）经组织病理学及皮肤科专家确定的与NLE相关皮肤损伤和新生儿或母亲抗SSA、抗SSB或抗U1RNP抗体阳性。

符合以上诊断标准之一可确诊NLE。

多数NLE预后良好，对仅有皮肤损伤者可不予处理，有其他系统受累者可予小剂量、短疗程GC治疗。皮肤和其他非心脏损伤表现较易恢复。关于患儿皮肤损伤，需向家长耐心解释并让家长放心、继续观察婴儿，因皮肤病变自然病程可自发消失而不留疤痕，外用小剂量GC乳膏可加速病变消失，但应用类固醇类药物可能增加毛细血管扩张症风险。

高度怀疑NLE胎儿可行胎儿超声心动图检查，以确认心率及是否存在房室传导阻滞。如心室率≥60次/min可继续检测胎心；如心率＜60次/min并有充血性心衰迹象，可能预示胎儿预后不良，虽可将起搏器成功植入到胎儿体内，但却不能使胎儿活产。所以建议胎心率持续＜55次/min或有任何心脏失代偿表现的患儿母亲开始接受治疗，口服或静脉注射安全有效提高胎心率的拟交感神经药物。若胎儿水肿持续存在，应立即分娩。

几乎所有NLE患儿母亲均有抗Ro抗体或（和）抗La抗体，患SLE且抗Ro或（和）抗La抗体阳性孕母生出NLE患儿的发生率为1%～10%，育有CAVB或C-NLE患儿的孕母再次产下该疾病患儿发生率为15%～20%。系统性红斑狼疮（SLE）母亲其妊娠处于高危状态，易发生流产、妊娠高血压、早产、胎死宫内及分娩小于胎龄儿等。

国内有研究发现，12例NLE患儿母亲妊娠前均自认为健康，孕期均出现不同程度高血压，多有皮疹表现，未行进一步检查，且均在患儿怀疑NLE后，行相关血清学检查，结果10例诊断为SLE，2例诊断为SS。由此提示，抗SSA（Ro）和抗SSB（La）抗体等应作为产前常规检测项目，对于减少NLE发生，早期给予胎儿监测有一定意义。

3.2预后：NLE是一种由母体自身抗体，通过胎盘而引起的疾病，而非胎儿或新生儿自身产生自身抗体。多数NLE预后良好，皮肤、肝脏及血液病变都会在患儿6～12个月时恢复正常，很少留下后遗症，心脏CAVB是持久性损伤。约12%NLE发展为自身免疫性疾病，如幼年特发性关节炎（JIA）、SLE、桥本甲状腺炎、牛皮癣、糖尿病等，国内报道长期随访12例NLE患儿中1例3岁时诊断为JIA。NLE患儿需长期随访。

参考文献：略

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