皮科新观察丨掌跖脓疱病的治疗

前言

掌跖脓疱病（palmoplantarpustulosis，PPP）是一种少见的慢性皮肤病，其特征为手掌和足底的复发性脓疱（图1、2）,同时可伴有红斑、鳞屑、瘙痒、烧灼感和疼痛。尽管掌跖脓疱病病变局限，但可引起行动不便，妨碍日常生活，对生活质量造成极大负面影响。掌跖脓疱病病程常迁延加重，部分可出现缓解。治疗上具有挑战性，因为治疗反应各异且无法预测。

图1.手掌大片鳞屑性红斑，其内有深在性脓疱

图2.足底皮损，角化性红斑基础上多发棕色斑点和脓疱

一、治疗概述

掌跖脓疱病缺乏高质量的治疗证据，因治疗反应各异且无法预测，治疗方面通常首选耐受性好的治疗方案，UpToDate提出一线治疗为外用糖皮质激素、口服维A酸类药物及光化学疗法，若一线治疗无效，则更换为其他治疗。

二、一般治疗

●皮肤保湿：通过减少皮肤裂隙形成，可缓解掌跖脓疱病的不适感。推荐患者在皮损及周围涂抹温和无味的保湿霜，每日数次。

●避免接触刺激物：临床经验表明，皮肤刺激可能加重掌跖脓疱病。建议避免赤手使用洗涤剂或肥皂，必要时戴好手套。

●戒烟：虽然戒烟与掌跖脓疱病的关系还无定论，但有小规模前瞻性研究显示，戒烟后的患者其脓疱数目和患者评分有显著改善。

三、一线治疗

掌跖脓疱病一线治疗包括外用糖皮质激素、口服维A酸类药物及光化学疗法。对于局限性病例，可首选外用糖皮质激素，对于泛发性病例（例如掌跖弥漫受累者）可首选口服维A酸类药物或光化学疗法联合外用糖皮质激素。

（一）外用糖皮质激素

疗效：外用糖皮质激素主要优点是直接作用于皮损，且几乎无严重不良反应。自身对照研究显示，中效的0.1%曲安奈德乳膏封包及超强效的0.05%丙酸氯倍他索涂抹（不封包）均有效，且前者完全消退比例更高。遗憾的是，两者疗效均较短暂，停药数周后即复发。另有回顾性研究显示，外用强效糖皮质激素治疗（每日2次，最多4周）后明显改善、中度改善、部分改善及无改善的比例分别为27%、29%、20%及24%。

用药方法：有学者提出首选超强效激素封包治疗，可每3天封包1次，最多治疗4周，通常在2周内有显著治疗反应。若治疗后无任何改善，则改为口服维A酸类药物或光化学疗法。若治疗后部分改善，则可继续外用治疗，可继续治疗4周，治疗后期需减小至最低有效用药频率，例如每周2次。

同时亦可采用其他封包方案，例如前1周每晚封包1次，然后隔夜封包共2周，最后每周2次封包最多至13周。不封包的时候无需外用糖皮质激素。采用此疗法时，通常在治疗10-20天内可见部分改善。

不良反应：潜在不良反应为皮肤萎缩等，相对更好发于强效糖皮质激素。

图3.足底皮损，鳞屑性红斑上大量脓疱

图4.双侧足底，大量脓疱、棕色斑点、红斑、角质增生

（二）口服维A酸类药物

疗效：口服阿维A和阿维A酯等维A酸类药物可有效治疗掌跖脓疱病。一项系统评价显示，阿维A酯治疗掌跖脓疱病患者中，有72%的部分改善率。另外，研究还显示39%的阿维A酯治疗患者有良好或极好的治疗反应率。

上述研究的药物剂量各不相同，治疗时间为8-16周。同时有随机试验显示，阿维A与阿维A酯疗效相当。对于新药阿利维A酸，则有2期随机试验显示其疗效并不优于安慰剂。

用药方法：有学者提出阿维A酯治疗初始剂量可选择25mg/d，每周可增加10mg剂量，最高剂量预计为50mg/d。必要时需减量以减少不良反应。在病情明显改善后，可逐渐减量至最小维持剂量。对于阿维A的最佳治疗剂量尚无定论。

不良反应：口服维A酸类药物潜在不良反应有皮肤黏膜干燥、唇炎、高甘油三酯血症、脱发、肝功能异常、骨骼改变和视力改变。更需注意的是，此类药物具有致畸性，例如女性服用阿维A酯后3年内不能妊娠。

（三）光化学疗法

疗效：补骨脂素加长波紫外线（psoralenplusultravioletA，PUVA）是指UVA照射前口服或外用补骨脂素的光化学疗法（也称光疗），可有效治疗掌跖脓疱病。口服补骨脂素加UVA的疗效可能优于外用者，有研究称……

用药方法：学者建议PUVA每周3次，治疗12周才能判定是否无效。

不良反应：潜在不良反应包括烧伤、水疱、恶心、瘙痒、光毒性反应、色素沉着、皮肤过早老化及皮肤癌。

四、二线治疗

一线治疗效果不佳者，可考虑口服维A酸类药物与PUVA联合或者免疫抑制治疗。

（一）Re-PUVA

即“retinoidandoralortopicalPUVA”，指口服维A酸类药物与PUVA联合。有小型随机试验显示……

（二）免疫抑制剂

环孢素和甲氨蝶呤可能对部分掌跖脓疱病患者有益……

（三）其他治疗

其他外用或系统治疗可能对掌跖脓疱病有效，但证据并不充分，其有效性及安全性还有待进一步研究……

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