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该部分的出题量较多，是需要侧重复习的单元。考生要重点掌握该单元疾病的临床表现和治疗，尤其是COPD、呼吸衰竭和胸腔积液。同时其他知识点也需要有所了解，才不会看到题束手无策。考生在复习过程中一定要建立与具体病例相结合的思维模式，包括疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗，复习时要有所侧重。

一、慢性阻塞性肺疾病1．病因　确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。（1）吸烟：为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。（2）职业粉尘和化学物质：接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。（3）空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。（4）感染因素：与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。（6）氧化应激：氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应。（7）炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。（8）其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。2．临床表现（1）症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：①慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。②咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。③气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。④喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。⑤其他：晚期患者有体重下降、食欲缺乏等。（2）体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：①视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。②触诊：双侧语颤减弱。③叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。④听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。3．并发症（1）慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。（2）自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。（3）慢性肺源性心脏病：由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。4．实验室检查及其他检查（1）肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。（2）胸部X线检查：COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。（3）胸部CT检查：CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。（4）血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（5）其他：COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。5．诊断主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70％及FEV%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。6．治疗（1）稳定期治疗①教育和劝导：患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。②支气管舒张药：包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以减轻症状。③祛痰药：对痰不易咳出者可应用。④糖皮质激素：对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动药联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。⑤长期家庭氧疗：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。（2）急性加重期治疗急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或者是需要改变用药方案。①确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。②根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。③支气管舒张药：药物同稳定期。④低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（％）＝21＋4×氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。⑤抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。⑥糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg/天，也可静脉给予甲泼尼龙40～80mg，每日1次。连续5～7天。⑦祛痰剂：溴己新8～16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次酌情选用。二、慢性肺源性心脏病（一）病因以COPD多见，占80%～90%。其他如胸廓运动障碍疾病（广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等）、肺血管疾病（肺血管炎、肺内小动脉栓塞）等。（二）临床表现1．症状　咳嗽、咳痰、心悸、气短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。2．体征　下肢水肿、尿少、腹胀、纳差、腹水；心音遥远、P2亢进、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心力衰竭后肝大、肝颈静脉回流征、心律失常。（三）并发症常见有心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭、肺性脑病及心律失常、休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、多器官功能障碍等并发症。（四）实验室及其他检查1．CRX　右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm、横径与气管横径的比值＞1.07、肺动脉段突出≥3mm、中心肺动脉干扩张而外围纤细；右心室肥大、心尖上翘。2．ECG　1条主要标准可以诊断，2条次要标准为可疑。主要标准：心电轴右偏、V1R/S≥1、V5R/S≤1、RV1＋SV5≥1.05mV、aVRR/S≥1、肺性P波（P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1＞0.25mV）。次要标准：肢体导联低电压（＜5mV）、RBBB。3．血液检查　红细胞计数和血红蛋白常增高，血细胞比容正常或偏高，全血黏度、血浆黏度和血小板聚集率常增高，红细胞电泳时间延长，红细胞沉降率一般偏快；动脉血氧饱和度常低于正常，二氧化碳分压高于正常，呼吸衰竭时更为显著。4．痰细菌培养以甲型链球菌、流感杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌，草绿色链球菌等。（五）诊断与鉴别诊断1．诊断　患者有COPD，出现肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全的表现；CRX和ECG符合上述表现。2．鉴别诊断　①冠心病，有心绞痛、心肌梗死发作史，有高血压、高血脂、糖尿病病史；②风湿性心瓣膜病。有风湿热病史。最常见死亡原因为肺性脑病。（六）治疗治疗原则　①控制感染。②氧疗：2L/分，每日＞15小时。③纠正心力衰竭。④扩张肺血管：通畅呼吸道，纠正低氧和酸中毒。⑤利尿、消肿。⑥并发急性左心衰竭时可以用洋地黄类药物，用前纠正缺氧和低钾。⑦其他：抗凝、控制心律失常等。三、支气管哮喘（一）概念、病因1．概念　支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。2．病因不明。可能与遗传和环境有关。（二）临床表现1．症状　发作性、可逆性的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽；端坐呼吸、白色泡沫痰；过敏原、冷空气等可以诱发哮喘发作；可自行缓解或经治疗后缓解。2．体征　哮鸣音、呼气延长。（三）实验室检查及其他检查1．痰液检查：如患者无痰咳出时可通过诱导痰方法进行检查。涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。2．呼吸功能检查：①通气功能检测；②支气管激发试验；③支气管舒张试验；④呼气峰流速（PEF）及其变异率测定。3．动脉血气分析。4．胸部X线检查。5．特异性变应原的检测。（四）诊断与鉴别诊断1．诊断要点（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列3项中至少1项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2．鉴别诊断　心源性哮喘、慢性支气管炎、肺癌。（五）治疗1．扩张支气管　短效β2受体激动药、长效β2受体激动药、抗胆碱药物、茶碱类。2．抗炎药物　糖皮质激素、色甘酸钠、白三烯受体拮抗药。3．吸氧、补液　重症哮喘应行机械通气。每日补液量为～ml。4.危重哮喘的处理　静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松或地塞米松。给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气。四、肺炎（一）概述1．概念　肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。2．分类（1）解剖分类：①大叶性（肺泡性）；②小叶性（支气管性）；③间质性肺炎。（2）病因分类：①细菌性肺炎；②非典型病原体所致肺炎；③病毒性肺炎；④肺真菌病；⑤其他病原体所致肺炎；⑥理化因素所致的肺炎。（3）患病环境分类：①社区获得性肺炎；②医院获得性肺炎。（二）肺炎链球菌肺炎1．病因　病原菌主要为肺炎链球菌。终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；感染是最常见的原因，病原体抵达下呼吸道，引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，一般不遗留瘢痕。2．临床表现　冬春季节，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素可以缩短病程。（1）症状：急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛。（2）体征：①早期。急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音。②实变期。语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音。③消散期。湿啰音。3．并发症　感染性休克（由严重败血症或毒血症引起）、胸膜炎及脓胸、心肌炎（严重中毒引起）、肺外并发症（如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎）。4．实验室检查及其他检查（1）血白细胞计数（10～20）×/L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍增高。痰直接涂片做革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。（2）X线检查：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋隔角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。5.诊断与鉴别诊断（1）诊断要点：①本病好发于青壮年男性和冬春两季。②起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。③突然起病，寒战、高热。咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。④肺实变体征。⑤符合实验室检查。（2）鉴别诊断：①干酪样肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌（＋）、抗生素治疗效果不佳。②急性肺脓肿：大量脓臭痰，X线胸片见脓腔和液平。③肺癌：一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现，肺门淋巴结肿大、肺不张。④与其他病原体肺炎相鉴别，如葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎及病毒性肺炎。6．治疗原则　首选青霉素G5～7天，体温正常后3天，过敏者可换用红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素。五、原发性支气管肺癌（一）病因常见病因　吸烟、职业致癌因子（石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其化合物、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃）、空气污染（室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物）、电离辐射、饮食与营养（维生素A含量少或血清维生素A含量低）、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传、结核。（二）临床表现1．原发肿瘤局部引起的症状　①咳嗽，常见的早期症状。②咯血，多为痰中带血或间断血痰。③喘鸣，约有2%的患者可引起局限性喘鸣。④胸闷、气短。⑤体重下降、消瘦，恶性肿瘤的常见症状之一。⑥发热，肿瘤组织坏死可引起发热。2．肿瘤局部扩展引起的症状和体征　①胸痛。②呼吸困难。③咽下困难。④声音嘶哑。⑤上腔静脉阻塞综合征。⑥Horner综合征。3．肺外转移引起的症状和体征（1）转移至中枢神经系统（头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫、颅内高压）。（2）转移至骨骼（肋骨、脊椎、骨盆局部疼痛和压痛）。（3）转移至肝（厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水）。（4）转移至淋巴结锁骨上淋巴结（可以毫无症状，典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。多无痛感）。4．肺外表现　内分泌异常（抗利尿激素分泌失常）、神经肌病（肌无力综合征）、神经病变（混合性感觉神经病变）、脑病（痴呆、精神病）、皮肤病变（色素沉着、瘙痒、掌趾皮肤过度角化症）、血管（心内膜炎）、血液（贫血）、结缔组织病（杵状指）、免疫性疾病（皮肌炎）、低蛋白血症、全身性症状（畏食、恶病质、发热、味觉功能丧失）。（三）实验室检查及其他检查（1）CXR：①中央型：一侧肺门类圆形、不规则形阴影；并发肺不张时有倒S现象；肺门、纵隔块状影、气管向健侧移位；局限性肺气肿、肺不张。②周边型：斑片状阴影，分叶、边缘有毛刺，胸膜被牵拉，癌性空洞一般厚壁、偏心、内壁凹凸不平、有液平。③细支气管-肺泡癌结节型：类似周边型肺癌，弥漫性类似粟粒型结核。（2）CT：对诊断中心型和周围型肺癌均有重要价值（纵隔LN＞20mm或肿瘤包绕大血管则基本不能手术）。（3）病理：痰脱落细胞检查，纤维支气管镜活检，经皮肺活检。（4）肿瘤标志物：TPA，组织多肽抗原，广泛肺癌、炎症筛查；NSE，小细胞肺癌的筛查；Cyfra21-1，肺鳞癌筛查。（四）诊断①高危因素。②不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰2～3周，治疗无效。③原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续2～3周不愈。④肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大。⑤有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现，体检有单侧局限性哮鸣音或湿啰音。（五）治疗常用治疗　化疗、放疗、手术、中医中药治疗。

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