伤寒卒病论10

《金匮要略直解》:“脉虚身热,得之伤暑,此证先中于热.再伤冷水,水气留于理皮肤之中,则身热疼重也,与瓜蒂汤以散水气。”

清热祛湿,散水和卫

一物瓜蒂散瓜蒂二十个(6g)上到,以水一升,煮取五合,去滓。顿服。

方中瓜蒂苦寒,苦以澡湿涤邪,寒以清热解暑。

《金匮要略心典》云:瓜蒂“治是暑兼湿者。”瓜蒂一味,走肌肤营卫,善解暑湿,走里则涌吐宿食或痰涎。

本方具有清热祛湿、散水和卫作用,主治营卫水湿证,可以治疗暑热病挟湿者,以及慢性咽炎等病证而见上述证机者。

一物瓜蒂散能刺激胃感觉神经,能反射地兴奋呕吐中枢而起催吐作用;能降低血清谷丙转氨酶,增加肝糖元蓄积,抑制肝细胞纤维增生,防止肝细胞脂肪及变性而起保肝作用。

卷三阳明病脉证始

概说

阳明的生理功能主要包括经络和脏腑之气血阴阳的生理活动,经络包括手阳明大肠经和足阳明胃经,脏腑包括大肠和胃及其相互关系的整体生理功能。经络与脏腑既有其相互关联的一面,又有各自生理特性的一面。脏腑的生理功能以受纳、腐熟、传化为常,以通为顺,以降为用。仲景论阳明病主要是论阳明胃和阳明大肠的病理病证。另外,论阳明胃不能与太阴脾截然分开,但有主次之分。

阳明病病理主要是经络或/和脏脂生理功能失常而产生的病理变化。揆度阳明病的病理主要是以“胃家实”为审证要点,病理以受纳、传化、腐熟、转输等功能失常,不能行使正常的胃虚肠实和胃实肠虚的虚实交替过程,仲景所言“胃家实”对辨阳明病脏腑虚证和实证均有指导意义。

辨阳明病脉证并治,亦即论阳明病辨证论治体系,既然其是体系,其必有多个部分所组成,其主要有本证辨证、兼证辨证、类似证辨证三大部分组成。辨阳明病本证:有虚实寒热之分。辨实热证:阳明热郁证,阳明热盛证,阳明热极证,阳明热结证,阳明湿热证;辨实寒证:阳明寒实证:辨虚证:阳明虚热证,阳明虚寒证:虚实寒热夹杂证阳明病兼证辨证有:阳明病证与太阳病证相兼,阳明病证与少阳病证相兼,阳明病证与太阴病证相兼,阳明病证与少阴病证相兼,阳明病证与阴病证相兼,等。阳明病类似证辨证有:脾约证类阳明热结证,太阴脾湿热发黄证类阳明湿热发黄证。

阳明病治疗,主要有清热,有泻实,有温阳,有补虚,有清利湿热,有理血,有寒热并用,有补泻并用等,皆当因证而宜。

阳明病治禁,实证禁补,虚证禁泻,津亏者禁利小便,邪在上者慎用下法。

阳明病预后,据患者素体而异,有不治而自愈的,也有及时治疗而康复者,更有病危不可救治者,其病变预后均是因病因证因人因体质而宜。

第一节阳明病纲要、

阳明病证机的基本理论

阳明之为病,胃家实是也。()

本条论阳明病证机的基本特征。其基本证机是“胃家实是也”,以反映阳明病病变本质所在。所谓阳明病证机的基本特征,就是在科学分析和科学抽象的基础上建立起来的对具体病例的近似反映,不是具体的阳明病证机,但对辨具体的阳明病证机具有纲领性指导作用。仲景辨太阳病是从病证而论,而论阳明病则是从证机而辨,其论用不同的思维和方法,主要揭示临床认识病证和分析病证,不能拘于某一个方面,而应从多方面考虑,才可免于顾此失彼,方可从整体中把握疾病的发生、发展与变化。

认识阳明病“胃家实”之“实”字,必须辨清此论“实”字,不是辨实证之“实”字,而是从胃家(大肠、小肠)生理虚实交替之“实”字论述,即胃家受纳、传化、转输等生理功能的实现是通过虚实交替的过程,而阳明病的病理正是其生理上正常虚实交替过程失常所产生的病证。由此而知仲景论阳明病“胃家实”即是论阳明病证机的基本特征,非论阳明病之证型也。

辨阳明病证机,有热证证机,有寒证证机,有虚证证机,有实证证机,更有相兼证机,临证一定要以具体的病人而定,只要审证

机确切,即可辨为阳明病。由于阳明病“胃家实”证机具有广泛的指导意义,所以其对辨阳明病虚证、寒证、实证、热证均有指导意义。因此理解和运用阳明病证机,指导临床,贵在灵活应用,且不可拘于句下而死板教条。

辨具体的阳明病证机,必须在阳明病证机理论指导下,还要进一步辨清阳明病具体证机,如辨阳明热证证机,还要辨阳明实热证证机,阳明虚热证证机,以及其错综复杂的病证证机,只有这样才能得出准确的辨证结论,明确的论治方案。

《伤寒来苏集》:“阳明为传化之府,当更实更虚。食入胃实而肠虚,食下肠实而胃虚,若但实不虚,斯为阳明之病根矣。……然致实之由,最宣详审。有实于末病之先者,有实于未病之后者,有风寒外束,热不得越而实者,有妄汗吐下,重亡津液而实者,有从本经热盛而实者,有从他经转属而实者。此只举其病根在实,而勿得以胃实即为可下之证。按阳明提纲,与《内经热论》不同,《热论》重在经络,病为在表,此以里证为主,里不和,即阳明病。

二、阳明病病因病机

1.阳明病成因

问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥,烦,实,大便难是也。()

本条首先以问答的形式论阳明病证与太阳病证相兼、阳明病证与少阳病证相兼以及阳明病本证的辨证內容,接着论述其兼证的各自证候特征。

其一,辨阳明病证与太阳病证相兼。同时暗示病者在里,素体既有阳明之失调,又有太阴脾失调,且以阳明失调为主要矛盾方

面。同时揭示疾病在其演变过程中,因诸多方面不同因素的影响,则可引起病理病证发生转化,可有以太阴脾为主。这就从辨证角度提示,辨证一定要从动态中辨证,不能用固定思维去辨复杂的病证。做到因人而宜,不局限在任何一个方面,暗示辨证不能忽视一个次要方面,因次要方面随时就有可能成为一个主要方面,提示辨证只有全面认识,方可辨清病变病证的主要矛盾方面。

其二,论阳明病本证。暗示阳明素体有失调,若外邪侵袭阳明,即易引起阳明病,但在辨阳明病证,一定要辨清阳明病的证机所在,以法确定治疗方法。理解文中言“胃家实是也”,其理论指导意义与条相同,于此不再详叙。

其三,论少阳病证与阳明病证相兼。在辨少阳病证与阳明病证相兼的同时,并暗示辨少阳病证与阳明病证相兼的病证表现有类似其它病证表现,如类似太阳病证,其治不可误用发汗的方法。对此一定要注意鉴别诊断,不可被类似病证表现所迷惑。同时又指出辨其兼证有“小便不利”,因小便不利证机有诸多,有因水气者,有因津亏者,其治截然不同,切不可见到小便不利,即用利小便的方法,其治一定要切机而治。本文以举例的形式论述由于辨证未能恰到好处,被类似病证表面现象所迷惑,而误用发汗或利小便的方法治疗,以此而加剧阳明病证,并以此进一步论述阳明病证的辨证。文中最后又进一步将辨证要点指向辨阳明实证上,其审证要点是“胃中燥,烦,实,大便难。”此对辨阳明病实证具有重要指导意义

《伤寒贯珠集》:“太阳阳明者,病在太阳,而兼阳明内实,以其人胃阳素盛,脾阴不足,屎小而硬,病成脾约,于是太阳方受邪气,而阳明已成内实也。正阳阳明者,邪热入胃,糟粕内结。为阳明自病,《活人》所谓病人本谷盛,气实是也。少阳阳明者,病从少阳而转属阳明得之,发汗,利小便,津液去。而胃燥实,如本论所谓伤寒十余日,热结在里,复往来塞热者,与大柴胡汤”是也。此因阳明之病,有是三者之异,故设为问答以明之

而其为胃家实则一也。”

阳明病发病与素体的关系

1木太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也;伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出沾沾然者,是转属阳明也。()

本条辨证精神有二。一论因治太阳而加重阳明病证。辨阳明病证与太阳病证相兼,病以太阳病证为主,其治当先从太阳,但因用汗法未能切中证机,导致表邪未能从表而外解,反而使表邪乘机而传入阳明而加剧阳明病证,使病证的主要矛盾方面发生转化,病为阳明病证,如文中所言:“因转属阳明也”。其治不当固守太阳,面当从阳明,再以阳明病具体证机所在而以法治之。

二论非因治太阳而加重阳明病证。辨阳明病证与太阳病证相兼、其病变主要方面既在太阳、又在阳明,因阳明素体失调比较明显,若其治未能采取积极有效的方法,以致太阳病邪乘机而传入阳明以加重阳明病证。从仲景所论病证表现则知病是阳明病,病已非是阳明病证与太阳病证相兼,如文中所言:“是转属阳明也”。从而揭示辨证是以具体病证表现而辨,切不可用固定的思维去辨变化的病证,此即仲景辨证的灵魂所在。

本条辨证精神提示,阳明病证的发生与加重,与其素体失调有着一定的内在关系,尤其是素体失调较重,太阳病邪极易传入阳明,对此若有足够的认识,极早治疗太阳病证,则可防止病邪传变

《伤寒悬解》:“太阳伤寒,经证未解,发热无汗呕不能食,缘寒邪束迫,胃气壅逆,故无汗而呕,食不能下也。而反汗出减减然者,必因胃腑有热,蒸其皮毛,是为转属阳明也。

三阳明病恶寒

阳明病恶寒的特殊性

问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何

也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。()

本条辨证精神有二。一辨阳明热证的恶寒特点二辨阳明热证恶寒可不治自解。文中首先以问答的方式论述阳明热证恶寒的表现特点,并提示辨阳明病热证之恶寒与太阳病恶寒病证表现的不同,太阳病恶寒与发热同时并见,发热证除,则恶寒证则亦罢;而阳明热证之恶寒不与发热同时并见,若发热见则恶寒病证罢,以揭阳明热证初起之恶寒在其较短时间内即可自行消失,尤其是其恶寒证除,则其发热就更为明显,此即阳明热证初起恶寒与太阳病恶寒证表现本质不同所在,临证之际果能以法而辨之,即可辨清病变主要矛盾所在,可以法用合理的方药,达到治疗目的。

《伤寒论辨证广注》:“此节连下节申言阳明病亦有恶寒之证,故复设为问答以明之。问阳明病皆身热不恶寒,今病有始得一口,身不发热而恶寒。此恶寒者,非太阳病之恶寒。夫太阳为寒水之经,其表寒必甚。此为阳明病恶寒,阳明为燥金之经,其表寒自微。惟其微,故答云虽得之一口,恶寒将自罢,从未发表而寒自己,即自汗出而恶热。自汗出恶热,乃阳明病已入腑之外证。

2阳明病恶寒自罢的机理

问曰:愚寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。()

本条辨证精神有二。一论阳明恶寒自罢的特点，阳明热证其恶寒之所以会自罢,是因为阳明热证的素体是阳气盛,因阳明受邪,其阳气被郁,阳气内郁而不能及时抗邪,邪气充斥于外则呈现短时的恶寒,随者气恢复,充沛和积力抗邪,则思寒自罢,而发热加重。辨阳明病“始虽恶寒,二日自止。”主要揭示辨阳明热证的特点是病材因邪气阻遇阳明阳气,可有恶寒病证,仁因阳明正气积力抗邪,其器寒可在较短时间内自行消失。理解

“二日自止”,并非就是指二日,而是以世意。“二日”以代时间较短之意。

二论阳明生理的特殊性。因阳明胃居中焦而为受纳之腑,主生化气血,其功能如同自然界士能生万物一样,士虽能生万物,亦易为万物相乘,五脏六腑之气虽受胃气而化生,但五脏六腑之邪气亦易相乘于胃,从而揭示人体多种病邪都有易侵犯于胃,故阳明胃病证是临床中相对较多的病证之一,这是客观事实,当引起重视。文中最后明确指出,阳明病其证若是阳明热证,其恶寒可不治而罢则发热加重。

《伤寒来苏集》:“太阳病入九日,尚有恶寒证,若少阳寒热往来,三阴恶寒转甚,非发汗、温中,何能自罢?惟阳明恶寒,未经表散,即能自止,与他经不同。“始虽恶寒二句,语意在“阳明居中主土”句上,夫知阳明之恶寒易止,合知阳明为病之本矣。胃为戊土,位处中州,表里寒热之邪,无所不归,无所不化,皆从燥化而为实,实则无所复传,此胃家实所以为阴明之病根也。

四、阳明病主证主脉

1.阳明源然汗出

伤寒转系阳明者,其人戰然微汗出也。()

本条论阳明病的主要证候特征。文中所言伤寒者其辨证意义有二,一论太阳病证与阳明病证相兼,太阳病邪因阳明素体失调较重而传入,阳明病或是阳明热证或是阳明寒证。阳明热证多见“澉然微汗出”,其证机是阳明邪热迫津而外泄;而阳明寒证为何也会出现“其人澉然微汗出也”,其证机是阳明素体有虚因虚而生寒,其阳虚不能固护于外。辨寒证者如条所论。因此认识“澉然微汗出”不可局限在阳明热证,而当因具体病证而辨。

二论阳明素体有失调,尤其其失调比较重,感受外邪则病邪在细时间内用传入阳明,形成阳明病证,于此对阳明病证还要进一

步详细辨证,以法采用有效的方药面治之。

《伤寒内科论》“言其人澉然微汗出也’者,其一,提示阳明素体阳偏盛,邪传并从阳化燥化热,以成阳明热证阳明邪热,蒸迫津液汗出有别于太阳病汗出,审阳明热证的汗出要点是连续不断且遍及全身;其二,阳明寒证所呈澉然汗出且仅限于手足,其乃中阳不足及卫,卫固不及所致,以此而别之。本条从时间辨析,其汗出当指阳明实热证,而非实寒证;若是虚寒证,其汗出非一日即有,只有邪转系而化燥化热,才能即呈澉汗出。可见,从本条整体辨析,当指阳明热盛而非指阳明虚寒证。

阳明病热证主脉

伤寒三日,阳明脉大。()

本条论阳明病证的主脉。阳明为多气多血之腑,故其病证表现脉象在多数管况下,则可呈现脉大。辨脉大并非尽是实证,还要辨脉大有力无力,当别虚证和实证,脉大无力者为虚证,脉大有力者为实证。在临床中辨虚证有虚热、虚寒之分;辨实证有实热、实寒之别。于此必须辨清虚热证及虚寒证者之脉大,与实热之脉大,其证候表现不一样。而实寒证则不易见到脉大,故辨脉大一定要因具体病情面辨,且不可固执在一个方面,只有如此认识,方可得知仲景辨证精神所在。

《医宗金鉴):“此云三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳明之大脉也盖由去表入里,邪热入胃,而成内实之证,故其脉象有如此者。”

五、阳明病自愈

1阳明水湿郁表自愈证

阳明病,初能食,小便反不利,大便自调,其人骨节痳,翕翕如有热状,奄然发狂,澉然汗出而解者此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。()

本条论阳明水湿郁表自愈证。审阳明受邪,因其病变的主要矛盾方面各有所异,有以侵犯阳明胃气为主,有以肆虐阳明经气为主。若病以阳明经气为主,其胃气受邪较轻,尤其是阳明经气受邪之初,胃气尚能行使通降,故饮食尚可,大便自调。审阳明病证,病以水湿郁于经气在表为主,故其病证是:“小便反不利,“骨节疼,翕翕如有热状。”其证机是阳明受邪而抗邪,水湿乘机郁于经气而不得下行,浸淫肌肤骨节。由于阳明是多气多血之府,其受病后而决定其正气在多数情况下是不断地自我调节,力争自我抗病驱除病邪。病者若水湿郁表所致,其正气在驱邪时必须具备一定的条件,即正气在蓄积力量,邪气相对充盛,似有正不胜邪,可有病者病证表现在加重,此为正气欲战胜邪气之征,对此定要因具体证机而辨。

本条所论:“其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂。”这些病证表现好象是病证在加重,但若能全面审度病证,则知其是正气蓄积力量之征,不可视为病证加重。于此仲景明确指出病证则会随“汗出而解”,其证机是:“此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。”亦即邪不胜正,邪从汗出而病解。文中最后指出,脉紧不是病加重,而是正气恢复。可见辨脉紧也当结合具体病人而定,不可见到脉紧就认为是病证加重。总之,辨证一定要因具体病情而宜,方可确得病变本质。

《尚论篇》:“此条小便不利,本当成谷疸及瘕泄之症,况其人骨节疼,湿胜也;痛然如有热状,热胜也;湿热交胜,乃忽然发狂,然汗出而解者,何以得此哉!此是胃气有权,能驱阳明之水与热,故水热不能胜、与汗共并而出也,脉紧则愈,言不迟也;脉紧疾则胃气强盛、所以肌肉开而澉然大汗。若脉迟则胃中虚冷,偏渗之水不能透而为汗,即手足多汗,而周身之湿与热又未能共并而出,此谓强能食脉健之人,所以得病易愈耶。

2.阳明主时为病欲解

阳明病欲解时,从申至戊上。()

辨阳明病病解日期,大多是在六七日左右。从其欲解时辰上,其大多是在阳明之气所旺之时即15时至21时,正气恢复借自然之气以极力抗邪,其病情大多可趋于向愈或缓解。但也有因感邪较重,于时加重者,不可不知,如病重者则潮热是也

理解阳明病欲解的临床意义,其意义有三,其一,邪轻病不重者,病可不药而愈,其病愈大多在欲解时辰;其二,治疗阳明病,最好在其欲解时服药可提高治疗效果;其三,病者服药病解,尚有身体不了了者,可在欲解时辰完全恢复。再者,认识阳明病欲解,且不可消极等待,而当积极治疗,以期缩短病程,求得最佳疗效。

《伤寒贯珠集》:“申酉戌,日晡时也,阳明潮热,发于日晴;阳明病解,亦于日晡。则申酉戌为阳明之时,其病者,邪气于是发,其解者,正气于是复也。

第二节阳明病本证阳明热证、寒证的基本脉证

旧明病,若能食,名中风:不能食,名中寒。()

本条论阳明寒证、热证的基本脉证,文中以病者能食与不能食以暗示辨阳明病证机是寒是热。其辨在通常情况下,热证多能食,寒证大多不能食,这是辨阳明病证的一般知识,即仲景所言:“若能食,名中风;不能食,名中寒。”但在特殊情况下有些阳明热证如阳明热结重证亦有不能食,故在临证时一定要结合具体病人而辨,方可得出正确的结论,一定要知常达变。

本条辨证以风代阳,阳者热也,故辨阳明热证;以寒代阴,阴者寒也,故辨阳明寒证。因此,理解风不能局限在风,应理解为热,则更符合临床实际。

《伤寒论后条辨》:“本因有热,则阳邪应之,阳化谷,故能食,就能食者名之曰中风,犹云热则生风,其实乃瘀热在里证也。本因有寒,则阴邪应之,阴不化谷,故不能食,就不能食者名之曰中寒,犹云寒则召寒,其实乃胃中虚冷证也。寒热于此辨,则胃气之得中与失过于此验,非教人于能食不能食处,辨及中风、中寒之来路也。”

阳明热证1.阳明热证的基本脉证

阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳者,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。()

本条论阳明热证的基本脉证。辨阳明热证的脉证有许多,其常见的脉证有:“但头眩,不恶寒。”其证机是阳明邪热不仅肆虐于内,而且上攻于头,更猖獗于外。特曰“能食而咳者以揭阳明热证,热动于阳明胃气而克食,热上犯于太阴肺而气上逆。尤其文中在主要论阳明热证上攻于头于外即“但头眩,不恶寒”时,又煮论抑或上攻于咽喉即“咽必痛”,以暗示阳明热证其证候表现有许多,临证皆当以法辨之。同时又明确指出若热邪不上攻于咽喉,则不咽痛。这又暗示辨证一定要因人因机而辨,不可固定于某一症状,以揭因人而辨的重要性与切机性。

结合临床实际,本条所论辨证精神颇似胆汁返流性胃炎或食道炎证属于热邪上攻者。

《伤寒论本旨》:“阳明中风,故能食,风邪上冒而头眩,其邪化热,则不恶寒。《内经》言胃中悍气直上冲头者,循上走空窍,其风热入,随气上冲,故咳而必咽痛。咽与肺相连,邪循咽,必及肺,故咳也。若不咳者,可知邪在经而不人胃循咽,则咽不痛矣。

阳明实热证

2.1阳明热郁证

2.1.1阳明热部证的基本脉证

阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。()

本条论阳明热郁证的基本脉证。其基本脉证是脉浮而紧,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。”其证机是阳明胃热欲外攻而不能外攻且内郁,郁热因阳明所主之时而蒸发于外;其治当清泻郁热。

本条在辨证时特揭阳明热郁证之潮热,盗汗证有类似阴虚证,临证时要注意鉴别诊断。从而点明辨阳明热郁证有盗汗证,也暗示辨盗汗证不可局限在阴虚证。

《伤寒内科论》:“辨阳明热郁证的理论模型是在阳明热证的理论模型基础上加盗汗、潮热、脉浮而紧而构成的。脉浮为有热,以示正气抗邪而不虚,紧为热郁于内,气血运行为之抑。潮热为邪热郁于内,不能畅达于外,于日晡值阳明气旺于内时,正邪交争剧烈所致。盗汗乃因卫气行于里而不及于表,阳明里热郁蒸迫津外泄所致。…诸证反映阳明热郁于内,未能透达于外的病理特征。”

21.2阳明热郁证的证治及鉴别诊断

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热,汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁,不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上胎者,栀子豉汤主之。()

本条辨证精神有二。其一,论阳明热郁证的证治。辨阳明热郁证的证候有脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热,汗出,不恶寒,反恶热,身重。”其证机是邪热侵袭阳明,胃气被

遏,胃气与邪热相互搏结,壅滞气机;其治以栀子豉汤。清宣郁热

其二,论阳明热郁证的若干鉴别诊断要点。一辨阳明热郁证。因其病证表现有类似太阳病证如脉浮而紧,发热汗出等,对此一定要辨清病变症结所在,以法选用栀子豉汤,不可被假象所迷感。如果未能辨消证机所在,而用汗法或用温针等治疗,则会加重阳明热郁证,故文中明确指出“若发汗则躁,心愤愤,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁,不得眠。”其证机是阳明邪热反为热药相助,其热益盛而上攻于心,心神不得守藏。对此一定要引以为戒。二辨阳明热郁证。因其病证表现有类似阳明热结证,对此要注意鉴别诊断,如果将阳明热郁证误为阳明热结证而用下法,同样也会引起其它病证。于此还要明确知道,误用下法不一定都会引起其它病证决定的条件是素体,而有虽用误下而病证仍是阳明热郁证。辨证的依据是以病人的具体病证而定,若病证未发生变化,其证机仍在,故当仍用栀子豉汤治疗。

本条揭示辨阳明热郁证第一要注意鉴别诊断,不被假象所迷惑,重在审证求机;第二揭示虽治疗不当,但因人而异,病者不定都发生其它病证,揭示辨证重在因具体病情、具体分析,以此作出具体解决的方案。

《医宗金鉴》:“此条表里混肴,脉证错杂,不但不可误下,亦不可误汗也。若以脉浮紧而误发其汗,则夺津伤阴;或加烧针计,必益助阳邪,故谁语跳,怵乱不跃也:以证之题满、恶热而误下之则胃中空虚,客气邪热,扰动胸膈,心中懊侬,舌上生苔,是皆误下之过,宣栀子豉汤,一涌而可以安也。”

2.1.3辨栀子汤证

阳明病。下之。其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之()

本条辨证精神有二。一论阳明热郁证的证治。本

条所论阳明热郁证的证候表现:“其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者。”其证机是阳明邪热内扰,胃气被郁,升降失常,郁热熏蒸;其治以栀子豉汤,消宣郁热。

二论阳明热郁证类似阳明热结证。对此一定要识别证机所在不可误用下法,若能针对证机而治之,则收效非凡。文中言“下之”,一是暗示辨证必须同中求异,谨守证机,不被类似所迷惑二是论阳明热郁证虽经误下而其证机且未因误下而变。

本条辨证中还暗示,阳明热郁证时有类似结胸证,对此也要注意鉴别诊断,临证只有知此知彼,才能确得病本而治之。

《伤寒论本旨》:“此即阳明余邪未净,而无燥屎者,下后,有形实邪已去则无胀满之证矣。尚有无形邪热散漫,故外有热而手足温。并非误下邪陷,而但心中懊侬,邪热肆扰,故饥不能食,其热由胃上蒸而上出头汗,故以栀子豉汤轻泄涌吐,使邪从上散也

2.2阳明热盛证

阳明热盛证的基本脉证

问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。(1)

本条以问答的形式论述阳明热盛证基本脉证。其基本脉证是:“身热,汗自出,不恶寒,反恶热。”其证机是阳明邪热不仅盛于内,而且也盛于外,更迫津外泄。其治当清泻阳明盛热,以白虎汤。

此辨阳明热盛证的基本脉证,不仅对辨阳明热盛证具有重要指导意义,而且对辨清病是阳明病发热而不是太阳病发热也具有重要指导意义。

《注解伤寒论》“明病为邪入府也。邪在表,则身热汗出而恶寒:邪既入府,则表证已罢,故不恶寒,但身热汗出而恶热也。

2.2.2阳明热盛证的证治

三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿;发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。()

本条论阳明少阳太阳兼证的证治要则。辨三阳兼证,一定要辨清病变的主要矛盾方面,根据病证表现特征,“腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。”则知其证机是阳明邪热内盛,其邪热既壅滞气机又上攻下迫。褐示病以阳明热盛证占主导方面,其治当用白虎汤清泻盛热。

对此如果辨证失误以为三阳兼证,其治当先从太阳,以此而用汗法,必定导致病者病证不除,反而还加重阳明病证。于此文中明确指出:“发汗则谵语”其证机是因误汗更伤津助热,热扰神明。暗示论治错综复杂的病证,一定要审证确切,不得有丝毫差错。

本条辨证还指出,辨阳明热盛证的证候表现有类似阳明热结证,阳明热盛证当用清泻,而阳明热结证当用下法。若辨证未能恰到好处,误将热盛证而为热结证,以用下法,同样也会引起或加重病证如文中所言“下之则额上生汗,手足逆冷。”其证机是因下而阳气内郁,不能外达,并郁蒸于上。

本条辨证还重点暗示,论治错综复杂的病证,若治疗先后失序,误用它法,其是否一定都引起其它病证,其主要依据是因病人素体而异。有发生变化的,亦有不发生变化的,故文中明确指出,假如病证虽经误治,但其证机仍然以阳明热盛证为主者,其治仍当以白虎汤。

《医宗金鉴》:“三阳合病者,太阳、阳明、少阳合而为病也,必太阳之头痛发热,阳明之恶热不眠,少阳之耳聋寒热等证皆具也证虽属于三阳,而热皆聚胃中,故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗,则津液愈竭,而胃热愈深,必更增谵语:若从阳明里下,刚阴益伤而阳无依则散,故额汗肢冷也。

要当审其未经汗下,而身热汗自出者,始为阳明的汤大清胃热,急救津液,以存其阴可也。”

胃热气逆证的证治

食已即吐者,大黄甘草汤主之。(第十七17)

本条论胃热气逆证的证治。辨胃热气逆证常见证候表现有口干,口渴,口苦,呕吐即食已即吐,或大便干,或心烦,舌红,苔黄,脉滑或数。其审证要点是“食已即吐”,其证机是邪热在胃,热与肾气相结而上逆,邪热与浊气壅滞而不降;其治以大黄甘草汤,泻热涤实,和胃降逆。

《金匮要略直解》:“食已即吐,是胃热上冲,逆而不能容食;与反胃寒呕,水饮不同,故用是汤以平胃热。

泻热涤实,和胃降逆。

大黄甘草汤

大黄四两(12g)甘草一两(3g)上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。

方中大黄清泻胃中热结,降胃中浊气上逆,涤胃中宿食浊物,调胃中气机升降。甘草益气以顾护胃气,免于苦寒伤气,缓大黄之峻下,荡胃中之宿食,并调和药性。二药相互为用,清泻而不伤胃,顾护面不留邪,以奏其功。

随证加减用药:若胃热明显者,加黄连、石膏:若呕吐者,加竹茹、半夏;若气滞者,加柴胡、枳实,等。

《金匮要略论注》:“大黄通营分已闭之谷气,而兼以甘草调其胃耳。外台治吐水。大黄亦能开脾气之闭,而使散精于肺,通调水道,下输膀胱也。”

本方具有泻热涤实、和胃降逆作用,主治胃热气逆证,可以治疗急性胃炎、幽门水肿、食道炎、急性胆囊炎、慢性肾功能不全、传染性脓疱疮等病证而见上述证机者。

3阳明热极证的证治

阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。()

本条论阳明热极证的证治。辨阳明热极证的审证要点是:“发热,汗多”,其证机是阳明邪热势至极至重,热极遥迫津液外泄而欲亡阴。其治若以白虎汤清泻盛热,则不足以清泻邪热,似车薪杯水,故治疗阳明热极证,必用大承气汤。用大承气汤治疗阳明热极证,乃是釜底抽薪,夺热存津,其功效卓著。

《伤寒六经辨证治法》:“此热蒸津液外泄也。阳明里实,以潮热微汗为正,兹见发热汗多,乃里热炽盛之极,蒸腾胃中津液尽越于外,务必亟夺其邪而救津液,稍有迟徊,则瓮干杯罄,故宜大承气急下也。

荡涤实热,推陈致新

大承气汤大黄酒洗,四两(12g)厚朴炙,去皮,半斤(24g)枳实炙,五枚(5g)芒硝三合(8g)上四味,以水一斗,先煮二物,取五开,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓。内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

方中大黄苦寒,清泻邪热,攻下实热,推陈致新荡涤肠胃秽浊滞物,善疗邪热搏结肠胃之不大便。芒硝咸寒,软坚散结,润燥通便,与大黄相用,泻热之中有润燥,通便之中有软

坚,对阳明热结重证最宜。枳实辛苦寒,辛以理气行气破滞,苦以泻下消痞坚,寒以清热除满,与大黄、芒硝相用,理气使气机畅通以泻热,行气使宿食浊物因气行而通下。厚朴苦温而量大,苦则下气散结,消除胀满,温则有利于气机通畅,并监制苦寒之品,寒而不凝气机,寒而不伤中气,以免热未被清,反而又梗阻气机。诸药相伍,以建其功。

配伍特点是:泻下药与行气药并用,通便借以气行,气行借以温通,温通有利于腑气通畅,腑气通杨则实热之邪得泄,然则病证向愈。

随证加减用药:若有食积者加莱菔子、山楂;若腹大满不通者可加榔、青皮;若正气不足者,可加党参、白术;若阴津不足者,可加麦冬生地:若见肌肤枯燥者,可加海参、玄参,等。

《伤寒论译释》:“大黄泻下实热。芒硝软坚润燥。硝黄合用,泻下力量极强。伍以重量厚朴、枳实破气导滞,则硝黄泻下之力著,所以本方为泻下峻剂。

《伤寒内科论》:“方中大黄苦寒泻热去实,推陈致新。芒硝咸寒软坚润燥,通利大便。枳实助硝、黄承气泻下涤实。厚朴硫利大肠气机,兼防寒逼。诸药相合,共起攻下实邪,软坚润燥。

本方具有荡涤实热、推陈致新作用,主治阳明邪热内结而阻滞不通证,可以治疗消化系统之肠梗阻、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆囊炎、急性细菌性痢疾、胃植物球、急性病毒性肝炎、瘀阻性肝炎等;呼吸系统之大叶性肺炎、腺病毒性肺炎、成人呼吸窘迫综合症、急性肺水肿等循环、神经系统之风湿性心脏病、急性脑血管病、高血压、心肌梗塞、高血脂症、坐骨神经痛等;泌尿系统之肾功能衰竭、出血热急性肾衰、慢性肾炎尿毒症、尿路结石合并感染等:以及乙型脑炎重症颅脑损伤、流行性出血热和或急性肾衰竭、破伤风、正、副痛等病证而限上述证机者。

24阳明热结证

24.1阳明热结证的基本脉证

问日:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。()

本条辨证精神有二。其一,论阳明热证的病因文中以或然证的形式论阳明热结证成因,或是阳明病与太阳病相

兼,其治当先从太阳,但在治太阳时,一定要恰到好处,若有不当,即会引起发汗太过,加重阳明热证而形成阳明热结证。同时又暗示病是阳明病与太阳病相兼,病以阳明热证为主,其治当先阳明,且因治阳明误用温下太过,也会引起阳明热结证;文中又从另一角度论述阳明病不当利小便而利小便,同样也会引起阳明热结证。总之,阳明病的成因是多方面,辨证不是辨疾病的成因,而是辨病证而求病因,在此基础上而决定治法。

其二,论阳明热结证的基本脉证。其基本脉证是:“不更衣,内实,大便难。”其证机是邪热内结,阻滞气机而不通,浊气内结的病理特征。文中既言证机又言证候,对审证求机具有重要意义,其治当泻下阳明热结。

《注解伤寒论》:“本太阳病不解,因汗,下,利小便,亡津液,胃中干燥,太阳之邪入府,转属阳明。古人登厕必更衣,不更衣者,通为不大便。不更衣则胃中物不得泄,故为内实。胃无津液,加之蓄热,大便则难,为阳明里实也。”

2.4.2阳明热结缓证

2.4.2.1阳明热结级证的证治

阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。()

本条论阳明热结缓证的证治。文中辨阳明热结缓证的重点不是辨阳明热结缓证的证候表现,而是论述阳明热结缓证有类似可吐证、可下证,其辨当注重鉴别诊断,不可妄用吐、下的方法治疗阳明热结缓证。辨阳明热结缓证,其主要证候是“心烦”其证机是阳明邪热壅滞气机,肆虐于内,邪气内结而充斥;其治用调胃承气汤,以泻热和胃,而非泻下。若用泻下方法治疗阳明热结缓证,是不能达到治疗目的的。

文中辨“心烦”,其辨证意义有二,一论胃热扰心之心烦,论胃脘灼热、烦热。这也是审阳明热结缓证常見证候之-。

《伤寒贯珠集》:“病在阳明,既不上涌,又不下

泄,而心烦者,邪气在中土,郁而成热也。《经》曰:土郁则夺之,”调胃承气,盖以通土气,非以下燥屎也。

泻热和胃,畅达气机。

调胃承气汤

大黄酒洗,四两(12g)芒硝半升(12g)甘草炙,二两(6g)上三味,以水三升,煮取一升,去滓。内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之

(编者注:此用法是《伤寒论》第29条所言)温顿服之(此四字是《伤寒论》第条所言)。

方中大黄苦寒泻热去实,推陈致新。甘草益气与大黄相用,泻热去实而不伤胃气,并益胃气,使胃气行使通降功能。芒硝咸寒,润燥软坚,泻热通便,和畅腑气,与甘草相用,以调和胃气通降。甘草又能调和诸药。诸药相伍,攻下而和缓,泻实而不峻猛,起到调和胃气,以治阳明热结缓证。

随证加减用药:若心烦者,加黄连、竹叶,若腹胀者,加厚朴、枳实;若腹痛者,加芍药、郁金,等。

《伤寒论集注》:“故用芒硝以承气,以大黄以下行,配甘草以和中,不用枳朴之破泄,此胃承气之义也。

《金镜内台方议》:“调胃承气者,以甘草缓大黄、芒硝留中泄热,故曰调胃,非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽冒中无形结热,而阴气亦得上承,故亦曰承气。其义亦用制胜,甘草制芒硝,甘胜威也;芒硝制大黄,咸胜苦也。”

本方具有泻热调胃、畅达气机作用、主治阳明邪热阻滞不畅证,可以治疗糖尿病、乙型脑炎、急、慢性肠胃炎、急、慢性胆囊炎、急、馒性胰腺炎、细菌性瘌疾、结肠炎、痔疮荨麻疹等病证而见上述证机者。

调胃承气汤具有抗炎、抗菌、改普血液循环的作用等。

2.4.2辨调承气汤证

伤寒,吐后。腹胀满者,与调胃承气汤。()

本条论阳明热结缓证的证治。文中首先从阳明热结缓证有类似可吐证为笔法,进而论述阳明热结缓证虽经误治,但其病证未发生它变,其证机仍是阳明热结缓证。

文中辨腹胀满,是阳明热结缓证的一个主要证候特征,但不是唯一的审证要点,对此还要注意鉴别诊断,方可辨清病变症结。因腹胀满是多种疾病在其病变过程中常见的症状之一,审证是阳明热结缓证之腹胀满,其必有舌红、苔黄为其要点,其证机是阳明邪热内结而逆乱,气机壅滞而阻结不畅。其治以调胃承气汤。

《伤寒内科论》:“言“伤寒者,以示阳明之疾,乃外邪直客所致。邪热相结在阳明,其部位偏于上,或因宿食合热而当吐,当消:或因痰与热结而当清,当化。若未能循法论治,见邪在上使用吐法,复加吐法不当,以损伤阴津而助热,呈阳明热结缓证,其邪热相结,阻滞气机,壅滞不畅则腹胀满等证蜂起。”

2.4.3阳明热结轻证

24.3.1阳明热结轻证的证治

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止者,更莫复服。()

本条论阳明热结轻证的证治。辨阳明热结轻证因其与阳明热结重证均可见到汗出,故辨证必须审明阳明热结轻证汗出的辨证要点是不同于阳明热结重证,阳明热结重证汗出是手足戢然汗出,而阳明热结轻证则是汗出多而遍及全身。审证是阳明热结轻证,其证机是邪热与肠中糟粕相搏而不畅;其治以小承气汤。

文中又指出,辨阳明热结轻证,因其热结比较轻,故用小承气且不可太过，贵在适中，病证得除，当即停止服用,正如仲景所

言:“若一服谵语止,更莫复服。”

《伤寒来苏集》:“阳明主津液所生病,故阳明病多汗。多汗是胃燥之因,便硬是语之根。一服谵语止大便虽未利,而胃濡可知矣。

泻热通便,润燥软坚。

小承气汤

大黄酒洗,四两(12g)厚朴炙,去皮,二两(6g)枳实大者三枚炙,(5g)

上三味,以水两升,煮取一升二合,去。内大黄,更煮取二升,去滓。分温二服。初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之,若更衣者,勿服之。

方中大黄苦寒,寒以清热而润澡,苦以下气通结,荡涤肠胃,推陈致新。枳实理气消痞满,破积除壅滞,与大黄相用,以增行气导滞,通便泻热,润燥软坚。厚朴温通,一助大黄泻热而不寒凝,二助积实行气以温通,使气机得通,燥屎得下。诸药相伍,厚朴得大黄、枳实温通而不助热,大黄、积实得厚朴寒下而不伤中气,相互为用,以奏其功。

随证加减用药:若心烦者,加栀子、知母;若口渴者,加芦根、石膏;若恶心者,加竹茹、陈皮,等。

《金镜内台方议》:“以大黄为君,而荡除邪热。以积实为臣,而破坚实。以厚朴为佐使,而调中除结燥也。”

《绛雪园古方选注》:“大黄制厚朴,苦胜辛也。厚朴制枳实,辛胜酸也,酸以胜胃气之实,苦以化小肠之。

本方具有泻热通便、润燥软坚作用,主治阳明邪热阻结不畅证,可以治疗急性胃炎、慢性胃炎、急性阑尾炎、胃切除后排空延迟症、胆囊囊种、慢性肝炎、肠梗阻轻证(参大承气汤条)、急性肺炎、肺心病急性发作、慢性肾炎、手术后肠麻痹、细菌忙疾,胃植物球、胃柿石、高血脂症等病证而见上述证机者。

小承气汤具有显著提高肠胃推进率,促进肠胃蠕动和平滑肌收缩运动:抗病原微生物作用,抗炎作用,增强机体免疫机能的作用等。

2辨小承气汤主治阳明热结重证

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之因与承气汤一升,腹中气者,更服一升;若不特气者,勿更与之;明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。()

本条辨证精神有二。一论阳明热结重证兼有正气不足的证治。其主要证候是:“谵语,发潮热,脉滑而疾者。”其证机是阴明素体正气不足,邪热内结,腑气不通,浊气内壅,郁热内蒸。辨阳明热结重证,其治本当用大承气汤,但因病者有正气不足,其治不当用大承气汤,而当用小承气汤,但用小承气汤,其药物用量不可加大,其煎煮药物汤剂剂量则可增大,加大汤剂用量则可治疗阳明热结重证兼有正气不足者,其可弥补用大承气汤主治病证的不足。用小承气汤治疗阳明热结重证兼有正气不足者,服用之后,是否可以继续服用小承气汤,若腹中浊气转动下趋,则为燥屎欲从下而去,则可继续服用,以巩固治疗效果

二论用明热结重证其正气不足明显者。其治则不当用小承气汤,而当采用补虚与泻下并用的方法,以期愈疾。如果正气虚弱占病变主要矛盾,则当以补益为主,泻下为辅。正如文中所言:“脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”于此一定要引起重视。

《伤寒糊源集》:“邪在阳明而谵语发潮热,则邪热当实干,而为可下之证矣。脉滑则食停于胃,疾则热邪过甚,跳

动已极,其变态有不可测者,以未见实大之脉,不可轻下。故不用大承气汤,而以小承气汤主之。因与承气汤一升,若腹中行动而转矢气,此胃中有实热也,更服一升,以去其邪热宿滞。若不转矢气者,是胃无实邪也,勿更与之。至明日而竟不大便,其脉反微涩者,知其内无真气矣。脉微则阳衰,涩则阴气竭,阴阳俱虚。以滑疾之脉而反变微涩,是邪盛正虚,所以为难治。如此者,正气将败,断不可更虚其虚,是以不可更与承气汤也。”

2.4.4阳明热结置证

2.4.4.1阳明热结置证的基本脉证

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时,此有燥屎,故使不大便也。()

本条论阳明热结重证的基本脉证。其基本脉证是病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时,此有燥屎,故使不大便也。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏而为燥屎,阻结而不通。其治当攻下阳明热结。

此基本脉证对辨具体阳明热结重证具有指导意义,但在具体应用时,不必诸证悉俱,只要证机符合,即可辨为阳明热结重证,以法从阳明热结重证论治。

《伤寒溯源集》:“不大便五六日而绕脐痛者,燥屎在肠胃也。烦躁,实热郁闷之所致也。发作有时者,日哺潮热之类也。阳明胃实之里证悉备,是以知其有燥屎,故使不大便也。”

2.4.4.2阳明热结置证的证治

阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。()

本条论阳明热结重证的证治。本文重点论述有三论阳明热结重证的证候特征,如“谵语,有溯热,反不能食者”二论阳明热结重证的主要证机之一是“胃中必有燥屎五六枚也”

三论辨阳明热结重证与辨阳明热结轻证的一个主要鉴别要点,即能食者,为阳明热结轻证,其大便虽硬,但未至不通,故阳明胃气尚能行使通降;不能食者,为阳明热结重证,其大便硬而阻塞不通阳明胃气为热结所阻而不得降。审证是阳明热证结重证,其治以大承气汤,攻下燥屎。

《伤寒论三注》:“大承气汤宜单燥屎五六枚来,何者至于不能食?为患已深,故宜大下。若能食但硬,未必燥屎五六枚,口气原是带说只宜小承气汤可耳。”

2.4.4.3阳明热结旁流重证的证治

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。()

本条论阳明热结旁流重证的证治。辨阳明热结重证,其病证表现是:“小便不利,”“喘冒不能卧”,其证机是阳明邪热内结而滞气机,阴津为邪热消灼而不得下行。其辨在一般情况下是不大便,但文中则明确指出:“大便乍难乍易”,病证似有与阳明热结重证证机不符,对此一定要仔细接度证机,确得病本而治之

通过认真分析病证表现,则知病者虽有大便乍易,但其易不是排出大便,而是排出臭秽稀水。由此而知,病为阳明热结旁流重证,其证机是邪热与肠中糟粕相结,气机阻结不通,邪热通迫津液从旁而下。其治仍当以大承气汤,燥屎得下,旁流病证自愈。

《伤寒内科论》:“辨阳明热结重证,其津液为热灼,尿液生成之源匮乏则小便不利:审阳明热结重证,其大便本当硬而难下,今则见“大便乍难乍易,似有与阳明热结重证不符验其大便,所下之物非为大便,而为清稀水,其味臭秽,何以知此?乃阳明热结之甚,逼迫肠中津液从旁而下。大便何以乍难乍易?机体阴阳回复与修补与昼日阴阳波动息息相关,邪气乘其势则通津而下则乍易,不得其势则乍难;阳明邪热伏郁于内而不得外透则微热;邪热上攻于肺,其气不降则喘;邪热上冲,蒙蔽清阳则头

晕目眩。诸证反映邪热郁结阳明,内伏而取冲,时尔迫津旁流的病理特征。其治当攻下实邪,涤除浊物,宜大承气汤。”

24.4.4阳明热结置证及其危证的证治与鉴别

伤寒,若吐、若下后,不解,不大便五六日上至十余日,日晡所发湖热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死;微者,但发热,谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服。()

本条所言“伤寒”当是论阳明热结重证,论“若吐”以揭阳明热结重证有类似可吐证,用吐则不能达到治疗目的;论“若下后”以揭确立治疗原则虽然正确,但因病重药轻或病者体质而异,未能达到预期治疗目的,法当继续以法而治,且未能如此,病证则进一步发展演化。可见,仲景以两个“若”字将辨证思路展开,提示辨证的准确性与治疗的可靠性的重要意义。

本条辨证精神有二。一论阳明热结重证的证治,审证病为阳明热结重证,其治当用大承气汤,以法政下热结。二论阳明热结危证的证治。文中明确指出如果阳明热结重证如“不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。”其证机是阳明邪热内结,上攻神明,熏蒸于外,肆虐于内。于此未能及时治疗迁延病情,病则会由热结重证转变为危证,病至于危证如“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。”病情危重审其证机是邪热与糟柏相阻结而不通,邪热内扰而猖獗,正气为夺,并肆虐神明。对此其预后如何,文中又明确指出:“脉弦者生,涩者死。”以揭阳明热结重证,其病情深重,辨脉则能了解胜腑之气强弱、盛衰,以判断病证预后

仲景于文中言:“微者”,当指阳明热结重证与阳明热结危证相比,阳明热结重证相对还是属于“微者”,于此审证是阳明热结重证,其治以大承气汤。至于阳明热结危证治疗,其治疗仍然当攻下

热结,用方也是大承气汤。但在具体应用时,一定要做到谨慎小心,力争使方药与证机切切相应,不可攻下太过,以冀药到病除之目的故仲景曰:“若一服利,则止后服.

辨“脉弦者生,涩者死。”文中所言“脉弦”,并非是专论弦脉,而是以弦脉暗示脉体形态似琴弦之长,即《察问·玉机真藏论》曰:“端直以长,故曰平。亦即脉短者死,脉长者生之意。以揭病虽危重,但生气尚存,阴气尚在,若能积极治疗,病可向愈,预后良好。

《注解伤寒论》:“若吐若下后,皆伤胃气,不大便五六日,上至十余日,亡津液,胃气虚,邪热内结也。阳明旺于申酉戌,日晡所发潮热者,阳明热甚也;不恶寒者,表证罢也;独语如!见鬼状者,阳明内实也,以为热气有余。若剧者,是热气甚大也。热大甚于内,昏冒正气,使不识人,至于循衣摸床,惕而不安,微喘直视,伤寒阳胜而阴绝者死,阴胜而阳绝者死。热剧者为阳胜,脉弦为阴有余,涩为阴不足。阳热虽剧,脉弦知阴未绝,而犹可生;脉涩则绝阴,不复可治。其邪热微而未至于剧者,但发热谵语,可与大承气汤以下胃中热。《经》日:凡服下药,中病即止,不必尽剂。此以热未剧,云‘若一服利,则止后服。”

2.4.4.5阳明热结宿食重证的证治

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也;所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。()

本条论阳明热结宿食重证的证治。其主要证候是六七日不大便,烦不解,腹满痛者。”其证机是阳明邪热内结,燥屎阻结不通,浊气内攻而逆乱。本条辨证主要揭示,治疗阳明热结重证的有