男子口腔溃疡辗转8家医院才确诊,副肿

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长了“口腔溃疡”，最后却开了胸？

近日，澎湃新闻报道“33岁男子口腔溃疡近一年，跑8家医院最终确诊为致命罕见病”。

报道称患者因口腔“上火”在4个月里辗转8家医院，最终才由国内专家潘萌教授确诊为“伴发Castleman病的副肿瘤性天疱疮”。

随后，潘医院集结多学科团队，将纵隔肿瘤进行切除，对患者进行了及时、有效的诊疗。

报道还提到，患者先后去了7家医院，得到的是不同的诊断。不禁要问，副肿瘤性天疱疮有什么特征？为什么这么难诊断？

在此对此病的临床特征和鉴别诊断进行总结，抛砖引玉，供交流学习。

1疾病概述副肿瘤性天疱疮（paraneoplasticpemphigus，PNP）是一种在年首次发现的上皮细胞自身免疫性副肿瘤性疾病。其特点是产生针对表皮抗原成分的自身抗体，体液和细胞免疫均有发挥作用。图1.不同表现的PNP（引自参考文献）不过PNP也可称为副肿瘤性自身免疫性多器官综合征（paraneoplasticautoimmunemultiorgansyndrome，PAMS），毕竟此病还可出现非大疱性皮损及肺部等病变。PNP最常累及45-70岁人群，无明确的性别、种族或地区差异。临床罕见，患病率可能在12/10万左右。此病与多种恶性肿瘤相关，最常由淋巴组织增生性疾病诱发，包括非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病病等。上面新闻报道的Castleman病就是一种较为少见的淋巴组织增生性疾病。PNP的经典临床特征是在潜伏性或已确诊的肿瘤基础上出现黏膜疼痛性糜烂，且可能出现四肢、躯干的多形性皮损。PNP患者预后整体较差。一项临床数据显示，其1年、3年和5年时的总体生存率分别为49%、41%和38%。此外，有多形红斑样皮损的患者预后可能最差，尤其是皮肤或黏膜严重受累时。预后差的原因有恶性肿瘤的进展及免疫抑制治疗引起的感染性并发症等。2疾病临床特征PNP的临床表现多变，诊断挑战大。与其他类型天疱疮不同的是，PNP可影响多种类型的表皮/上皮。除了皮肤和黏膜外，还可能累及食管、胃、十二指肠、肠黏膜及肺上皮，例如出现有闭塞性细支气管炎特征的肺部受累，后者是一种危及生命的限制性细支气管炎。另一方面，累及皮肤或黏膜时也可出现多种临床表现和组织病理学改变。最初症状通常为糜烂性口炎，表现为疼痛剧烈的口腔糜烂，常伴出血，可蔓延至整个唇红和舌部。黏膜受累也可能出现在其他部位，包括鼻咽部、结膜及肛门生殖区。缺乏上述表现的患者通常不考虑PNP。图2.糜烂性口炎（引自参考文献）图3.糜烂性口炎（引自参考文献）口腔黏膜病变时，可因疼痛妨碍经口摄食并造成营养不良。结膜受累可能会导致瘢痕性结膜炎、角膜损伤及视力受损。皮损通常出现在黏膜损伤之后，可累及任何部位，但上半身最常受累。有学者总结出至少有5种不同形态的临床表现：1.天疱疮样：浅表水疱、松弛水疱、糜烂、结痂和红斑。2.大疱性类天疱疮样：红色鳞屑性丘疹，伴或不伴水疱。3.多形红斑样：多形性改变，主要为靶形红斑伴糜烂，有时伴难以愈合的溃疡。4.移植物抗宿主病样：播散性暗红色鳞屑性丘疹或斑块。5.扁平苔藓样：小而扁平的紫红色鳞屑性丘疹或斑块，并有黏膜明显受累。个别患者可同时出现一种以上的皮损类型。其他较少见的皮损还有银屑病样、脓疱性和增殖性皮损，并可能出现脱发、掌跖受累或甲周受累。图4.多形红斑样PNP（引自参考文献）图5.多形红斑样PNP（引自参考文献）图6.扁平苔藓样PNP（引自参考文献）图7.同一患者，a、b为就诊时，c为治疗后（引自参考文献）2鉴别诊断

因为PNP的临床表现多种多样，所以鉴别诊断的范围较广。口腔黏膜损害需要与化疗相关性黏膜炎、白塞综合征（白塞病）及其他多种可累及黏膜表面的疱病相鉴别。

其中，可同时累及皮肤和黏膜的疱病包括黏膜类天疱疮、寻常型天疱疮、大疱性类天疱疮和线状IgA大疱性皮病等。

此外，容易累及唇红和/或口腔的疾病还有多形红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症和单纯疱疹等。

PNP的丘疹、斑块性皮损需要与扁平苔藓、苔癣样药疹和移植物抗宿主病等鉴别。

下表总结了PNP的各种重要的鉴别诊断。

表1.PNP的鉴别诊断及鉴别要点

如上所述，PNP临床表现多样，诊断较为困难。若要确诊，有必要结合临床和实验室检查结果综合评估。

可支持该诊断的实验室检查包括：组织病理学检查、直接免疫荧光检查、间接免疫荧光检查及对表皮蛋白抗体（主要是抗周斑蛋白和抗包斑蛋白抗体）的血清学检查等。下表总结了PNP的临床及实验室诊断标准（引自参考文献）。

表2.PNP的临床及实验室诊断标准小结

PNP是一种罕见的自身免疫性疱病，继发于淋巴组织增生性疾病及其他恶性肿瘤。

PNP的临床表现存在较大变异。所有患者均有黏膜受累，尤其是口腔。皮肤表现常为水疱/大疱、苔藓样丘疹或斑块、靶形病损及糜烂等。

临床上需要与黏膜受累的疾病、多种疱病、多形红斑样及扁平苔藓样疾病等进行鉴别。而确诊有赖于临床和实验室检查综合评估。

参考文献：

[1]CelinaWakisakaMaruta,DeniseMiyamoto,ValeriaAoki,etal.Paraneoplasticpemphigus:aclinical,laboratorial,andtherapeuticoverview.AnBrasDermatol.,94(4):-.

[2]GrantJAnhalt.UpToDate.Paraneoplasticpemphigus.