行医笔记水疱性远端指炎

近期，KowtoniukR等在JAMADermatol上报告了一名儿童的右足第四趾出现紧张性大疱（见图1），无自觉症状，损害在一天时间内迅速进展，面对该表现，您会考虑哪些可能的诊断，昆虫叮咬？接触性皮炎？烫伤？感染？

图1患儿的临床皮损（图片来源：KowtoniukR等，）

询问病史发现患儿近期有足背脓疱疮史，据此，作者考虑为水疱性远端指炎（Blisteringdistaldactylitis，BDD），细菌培养证实为金黄色葡萄球菌感染，经口服头孢氨苄治疗10天后，损害完全消退。

BDD是革兰氏阳性菌感染的表现，患者发病前常有局部外伤史如昆虫叮咬、擦破或烧伤，也可继发于鼻咽部、结膜或肛门的隐匿性感染，例如由挖鼻孔自身接种所致。最常见的病原体为A组乙型溶血性链球菌，少数为金黄色葡萄球菌。

与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）不同，BDD的皮疹由局部细菌感染所致，因此可通过涂片或培养找到革兰氏阳性致病菌，而SSSS由远处细菌感染分泌的毒素所致，损害部位细菌培养通常为阴性。

BDD最常发生于儿童和年轻成人，老年人少见。本病可发生于免疫功能正常的患者，也可发生于免疫抑制者，多由金黄色葡萄球菌感染所致；或发生于糖尿病患者，多由A组乙型溶血性链球菌感染所致。

最常见的发病部位为手指远端指腹，可扩展至甲板游离缘的甲下区域，其他部位包括甲皱襞近端或侧缘、手掌或手背、脚趾和足部。损害多为单发性大疱，多发性大疱/糜烂提示为金黄色葡萄球菌感染。

皮损的临床特征为红斑基础上的椭圆形紧张性大疱，直径10～30mm，充满稀薄的浆液脓性疱液，周围绕以红晕，可出现中央糜烂。大疱通常无瘙痒、灼热或疼痛感，患者亦无发热和淋巴结肿大等全身症状。

图2一例成人患者指背糜烂，金黄色葡萄球菌培养阳性（图片来源：ScheinfeldNS，）

图3一例10岁儿童小指紫色大疱伴中央糜烂，培养A组乙型溶血性链球菌阳性（图片来源：ScheinfeldNS，）

图4一例成人患者右手2～5指远端指垫的紧张性大疱（AB）；10天后水疱干涸消退（C）（图片来源：KolliparaR等，）

BDD的诊断通常依据临床表现。本病的鉴别诊断包括摩擦水疱、昆虫叮咬、肢端银屑病、汗疱疹、婴儿肢端脓疱病、疱疹性瘭疽、过敏性接触性皮炎、刺激性皮炎、热损伤、脓疱疮、甲沟炎和异物反应。

其中，大疱性脓疱疮的水疱通常较BDD更为表浅；摩擦水疱有局部摩擦史，如穿着新鞋；疱疹性瘭疽有明显的自发性疼痛，BDD对抗生素的治疗反应可与之鉴别，但两者可合并存在；掌跖脓疱性银屑病为密集的小脓疱，可有多层脱屑，细菌培养阴性。

BDD的治疗包括剪破成熟大疱的疱壁进行疱液引流和外用抗生素。系统使用抗生素可预防病变的局部扩展，并预防本病传染给他人。

综上所述，BDD是一种少见的大疱性疾病，应作为指尖大疱性损害的鉴别诊断，与脓疱疮相比，本病疱液相对清亮，往往不易判断为感染性水疱，但损害进展迅速，需尽早使用抗生素治疗。

参考文献

[1]KowtoniukR,BednarekR,MaroonM.BlisteringDistalDactylitis.JAMADermatol,,(12):.

[2]ScheinfeldNS.Isblisteringdistaldactylitisavariantofbullousimpetigo?ClinExpDermatol,,32(3):-.

[3]KolliparaR,DowningC,LeeM,etal.BlisteringDistalDactylitisinanAdult.JCutanMedSurg,,19(4):-.

[4]OlivieriI,ScaranoE,PadulaA,etal.Dactylitis,atermfordifferentdigitdiseases.ScandJRheumatol,,35(5):-.

编辑｜琴琴、费肥肥

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