类风湿关节炎的皮肤改变上

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一个自身免疫性的全身性炎症性病变。它最常损伤关节，带来关节肿胀、关节破坏。但RA并不只是损伤关节，其实也带来心脑血管、肾脏等等重要脏器损伤。

而皮肤作为人类最大的脏器，RA也没有放过它。目前已知的表现有：

一、中性粒细胞/肉芽肿性皮肤表现

类风湿结节（Rheumatoidnodules）

栅栏状嗜中性肉芽肿性皮炎(Palisadedneutrophilicgranulomatousdermatitis,PNGD)

间质性肉芽肿性皮炎（Interstitialgranulomatousdermatitis，IGD）

类风湿性嗜中性皮肤炎(Rheumatoidneutrophilicdermatitis,RND)

Sweet综合征

浅表性溃疡性类风湿性坏死（Superficialulceratingrheumatoidnecrobiosis，SURN）

二、血管病变

类风湿血管炎(rheumatoidvasculitis,RV)可谓总称，可根据皮肤改变细分：

毛细血管炎（Capillaritis）

网状青斑（Livedoreticularis）

持久性隆起性红斑（Erythemaelevatumdiutinum）

瘀斑（Petechiae）

紫癜（Purpura）

坏疽/溃疡斑（Gangrenous/ulceratingplaques）

三、其他非药物相关的皮肤改变

有些皮肤改变跟RA伴随。比如Feity综合征是跟RA强相关。但RA是否增加PG、BD风险还不清楚。

Feity综合征

坏疽性脓疱病（pyodermagangrenosum,PG）

皮肤大疱性病变（Bullousdiseases，BD）

四、治疗类风湿关节炎药物相关的皮肤改变

1.皮质醇相关：库欣综合征、黄板性紫癜和萎缩纹、皮肤萎缩与脆性增加

2.甲氨蝶呤：突发结节

3.非甾体消炎药：假卟啉症、中毒性表皮坏死性松解、固定性药疹

4.TNF-α阻滞剂：白细胞破碎性血管炎、银屑病样皮炎、掌跖脓疱病、荨麻疹、血管性水肿、过敏性反应、注射性部位皮损、间质性肉芽肿皮炎、皮肤型红斑狼疮（亚急性＞慢性/盘状）、皮肌炎、突发结节

5.来氟米特：中毒性表皮坏死松解症、突发结节

6.托珠单抗：掌跖脓疱病、晕痣

在这里不对上述所有皮肤病做详细讨论。我们主要讨论一些常见、需要我们警惕的皮肤改变。

一、类风湿结节

多达20%-35%的类风湿关节炎（RA）患者在其病程的某个时候会出现可触及的结节。有结节的患者几乎总是存在类风湿因子（RF）。结节常位于受压部位(如，鹰嘴)，但也可以表现在任何体表，甚至脏器内（比如肺内）。

大多数皮肤结节无需特异性治疗。对于疼痛性结节、妨碍关节活动的结节或影响神经的结节，局部注射强效糖皮质激素和局部麻醉药的混合剂可能会使结节消退。很少需要手术切除皮肤结节。

类风湿结节，参考1

类风湿结节，参考3

二、肉芽肿皮炎

栅栏状嗜中性肉芽肿性皮炎(PNGD)和间质性肉芽肿性皮炎（IGD）是类风湿关节炎(RA)常见的皮肤改变。部分学者已经提出一个新名字来概括，即反应性肉芽肿皮炎（reactivegranulomatousdermatitis）。但PNGD、IGD并不只见于RA。像系统性红斑狼疮，肉芽肿性多血管炎等都可看到PNGD。

PNGD的典型表现是：正常肤色丘疹、红色丘疹。对称性分布于伸侧，特别是肘部、手指。中央可见伴痂或穿通样的脐凹（排出了坏死胶原而形成穿通样的脐凹）。偶见溃疡形成、荨麻疹样改变。

有81病例总结：51%在上肢，27.7%在下肢，21%在头部、或颈部[1]。

PNGD，参考1

类风湿样丘疹，属于PNGD谱系，参考2

PNGD，参考4

PNGD，参考4

PNGD，参考4

IGD典型表现为红色斑块，可呈：①环状、②条索样线状、③大片区域。

沿腋前线分布的条索状IGD，参考2

大片分布IGD，参考2

环状改变的IGD，参考2

三、嗜中性粒细胞皮肤病

嗜中性（粒细胞）皮肤病是一组皮肤病变，具有如下特点：组织学检查可发现存在主要由中性粒细胞组成的大量表皮、真皮或皮下浸润，但没有感染的证据和明确的血管炎。

由定义可知，这是基于病理学的一大组疾病的集合。严格的说，类风湿结节、PNGD、IGD也可以归入此列。只是它们还有肉芽肿改变，而被笔者单列讨论。在这里不展开讨论嗜中性皮肤病。而是集中讨论跟RA相关的病变。

1.类风湿性嗜中性皮肤炎（RND）

类风湿性嗜中性皮肤病（Rheumatoidneutrophilicdermatosis，RND）常见于RF滴度偏高的人群。它的皮疹常为：红斑状荨麻疹样丘疹、斑块、结节、大疱或环形皮损。皮疹的直径小于2cm。组织病理学显示存在密集的真皮中性粒细胞浸润，但不伴血管炎。可能出现白细胞分裂，浸润可达脂膜。真皮乳头可能存在微脓肿。

RND，参考5

RND，参考6

2.Sweet综合征

Sweet综合征又称急性发热性嗜中性皮肤病，它是经典型嗜中性皮肤病。它是多个病因引起的一个特征性的皮肤病变。

其病因包括：感染、风湿病、肿瘤、胃肠道疾病等等。而风湿病里的系统性红斑狼疮、类风湿关节炎是常见病因之一。

Sweet综合征有4个主要特征：

1.红斑状丘疹和斑块组成的皮疹、

2.活检示真皮非血管炎性中性粒细胞浸润、

3.发热

4.外周血中性粒细胞增多。

限于篇幅，在这里不详细讨论Sweet综合征。

Sweet综合征，参考2

Sweet综合征，参考2

Sweet综合征，参考2

（未完待续）

参考资料：

1，《DermatologicalSignsofSystemicDisease》（第5版）

2，《Dermatology》（第4版，博洛格尼等著）

3，《Rook’sTextbookofDermatology》（第9版）

4，《Andrews』DiseasesoftheSkinClinicalAtlas》（第1版）

5，《Fitzpatrick’sDermatology》（第9版）

6，Uptodate临床顾问