下肢溃疡千万种,小心甄别识真容

一、定义

“溃疡”是指深达真皮且可能到达皮下脂肪或更深组织的表皮破坏。

腿部溃疡是一种可由多种病因导致的身体表现，而不是一种疾病诊断。因此，明确病因对于选择合适的治疗和确定进一步评估的需求而言非常重要。腿部溃疡最常见的病因是静脉功能不全、动脉功能不全和神经病性病变。

二、常见病因

静脉性、动脉性和神经性溃疡占腿部溃疡多达90%。在一项调查研究中，德国创伤治疗人员报告了超过31,例患者发生慢性腿部溃疡的病因，结果发现，静脉功能不全、动脉功能不全和混合性动静脉功能不全分别占慢性溃疡的48%、15%和18%。静脉功能不全和外周动脉疾病(peripheralarterialdisease,PAD)联合导致的溃疡已被越来越多地诊断，该观察结果与动脉粥样硬化和肥胖的发病率增加有关。

1.静脉功能不全—慢性静脉疾病是腿部溃疡的最常见原因。危险因素包括年长、女性、肥胖、妊娠、长期站立和深静脉血栓形成病史。

●临床特征–静脉功能不全性溃疡常累及腿部足靴区，即从小腿中部延伸至踝部。内踝或外踝邻近皮肤是最常受累部位，内踝尤为常见。溃疡通常较浅，边缘不规则，创伤基底处覆有黄色纤维蛋白渗出物。疼痛为轻至中度。动脉搏动情况正常，除非患者并发动脉功能不全。

慢性静脉疾病的其他临床表现包括足和踝部毛细血管扩张、外周性水肿、静脉曲张以及小腿和足部呈棕色，这种变色由组织内巨噬细胞含铁血黄素沉积导致。静脉淤积性皮炎的特征是发红，溃疡周围可能出现鳞屑(图片1)。

在静脉高压和静脉功能不全长期存在的情况下，患者可能出现脂肪皮肤硬化症，也称为硬化性脂膜炎。脂肪皮肤硬化症表现为小腿内侧的硬化和纤维化，可能出现发红和疼痛，易与蜂窝织炎混淆(图片2)。

●诊断–静脉溃疡通过临床检查来诊断。通过双功能超声进行非侵入性静脉成像检查可评估浅静脉、深静脉和穿通静脉的逆流和阻塞，在诊断不明或考虑进行外科干预时需要进行该检查。

2.动脉功能不全—PAD是一种动脉粥样硬化表现，导致肢体血流减少并可能引起组织坏死和腿部溃疡。PAD的危险因素包括糖尿病、吸烟、高血压和高脂血症等。患者可能有心肌梗死、心绞痛或脑卒中病史。

●临床特征–动脉功能不全(缺血性)溃疡通常发生在远端部位(足趾)或受压部位，如足跟、踝部和胫部。溃疡边界清晰，呈“穿凿样”外观，常覆有坏死性焦痂(图片3)。与静脉性溃疡不同，动脉性溃疡通常疼痛剧烈。

PAD患者可能诉间歇性跛行，或之后出现静息痛。检查时可能发现毛发密度降低、皮肤菲薄光亮、外周脉搏减弱或消失，或者毛细血管再充盈时间延长(超过3-4秒)。腿部抬高至45°持续1分钟(患肢抬高及下垂试验)出现长时间苍白则支持血管受损的诊断。随着疾病进展，可能出现外周干性坏疽。

●诊断–PAD应通过踝/肱指数(ankle-brachialindex,ABI)试验来确诊。

3.神经病变—糖尿病性神经病占神经性溃疡的绝大多数。糖尿病患者发生足部溃疡的终生风险可能高达25%。其他原因所致的外周神经病变[如，脊髓疾病(损伤或脊柱裂)、脊髓痨、酒精滥用、营养不良和自身免疫性疾病]可能引起类似的溃疡。

●临床特征–神经性溃疡无疼痛，出现在足部或足跟这类受压部位。溃疡呈穿凿样外观，通常发生在较厚的胼胝内(图片4)。糖尿病性神经病的相关临床表现包括爪状趾、神经性(Charcot)关节病和出汗减少(导致足部干燥和产生鳞屑)(图片5)。)

●诊断–感觉功能检查可明确受累区域的感觉减退。溃疡可能变深，如果溃疡经减压治疗后仍未愈合，则应考虑到潜在骨髓炎。

三、少见病因

腿部溃疡的少见病因很多，包括物理损伤、感染、血管病、坏疽性脓皮病(pyodermagangrenosum,PG)、脂膜炎、恶性肿瘤、药物因素和棕色隐斜蛛咬伤中毒。

1.物理损伤—皮肤物理损伤可能导致溃疡。压力、热损伤(烧伤或冻伤)、辐射暴露、医源性损伤或人为性(自己导致的)损伤都可能引起溃疡。需要注意的是，对于年长者以及存在基础静脉高压或动脉功能不全的患者，其小腿创伤性溃疡会出现长期不愈合的情况。

●临床特征–溃疡特征因致病损伤的不同而有差异。特别指出，压力性溃疡常发生在骨性突出物的表面部位；在下肢，足跟是常见发病部位。压力性溃疡的表现可以是表浅开放性溃疡，也可以是暴露骨骼、肌腱或肌肉的深部溃疡(图片6和图1)。

●诊断–除了人为溃疡外，诊断大多很明确，取决于皮肤创伤的病史证据。

2.感染—原发感染性溃疡可能由细菌、真菌、螺旋体或原虫的直接定植或全身播散所致。

葡萄球菌和链球菌皮肤感染是可能导致溃疡的常见细菌感染。皮肤溃疡也可由非典型分枝杆菌感染、晚期梅毒(梅毒性树胶肿)(图片7)、深部真菌感染(如球孢子菌病、芽生菌病和组织胞浆菌病)和原虫感染(如利什曼病)所致(图片8)。这些感染大多见于免疫抑制患者，其他情况中也可发生。

●临床特征–临床特征因感染类型的不同而有差异。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)导致的疖可能发展成较大的脓肿、蜂窝织炎或溃疡性坏死性斑块。深脓疱疮是一种由化脓性链球菌(Streptococcuspyogenes)(常伴随金黄色葡萄球菌沾染)引起的非大疱性脓疱病，可产生穿凿样浅表溃疡，伴化脓坏死性痂皮和周围发红(图片9)。坏疽性深脓疱病是一种铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa)感染，其特征为细菌侵犯动静脉中膜和外膜，导致迅速出现坏疽性溃疡伴黑色焦痂(图片10)。坏疽性深脓疱病通常发生于免疫功能受损的患者。

●诊断–感染性溃疡的诊断需要对致病病原体进行鉴定，方法是对需氧菌进行拭子培养或对细菌、真菌和非典型分枝杆菌进行组织培养。进行组织培养时，应从溃疡边缘切取或钻取活检样本，并将其放在非抑菌盐水浸润的无菌纱布垫上，装进无菌尿杯中送至实验室进行培养。此外，应获取溃疡边缘组织进行组织病理学检查，包括针对感染性病原体的特殊染色，因为这可能会比培养更快得出诊断。某些分枝杆菌和真菌的培养时间长达6周。

此外，继发性细菌感染可能使静脉功能不全、动脉动能不全、神经性病变或其他病因导致的慢性溃疡更加难以诊断和处理。当出现发红、皮温升高、水肿和渗出等加重的临床征象时，需要检查是否有继发性感染。

3.血管病变—血管病变可因炎症过程引起血管壁破坏(血管炎)或血管闭塞(导致缺血)，从而导致下肢溃疡。

①血管炎—皮肤小血管或中等血管的血管炎会引起腿部溃疡。小血管血管炎可能是特发性的，也可能由感染、药物、混合性冷球蛋白血症、自身免疫性疾病(如，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和干燥综合征)或恶性肿瘤(尤其是血液系统恶性肿瘤)导致。同时累及皮肤小血管和中血管的炎症与抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibody,ANCA)相关血管炎有关，包括肉芽肿性多血管炎(以前称为Wegener肉芽肿)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(变应性肉芽肿性血管炎)和显微镜下多血管炎。中血管的炎症见于皮肤和系统性结节性多动脉炎。

●临床特征–皮肤小血管血管炎的特征性临床表现是可触性紫癜。可触性紫癜可能发展为上覆的坏死性水疱或大疱，引起溃疡。中血管受累的特征包括皮下结节、坏死性溃疡、网状紫癜和葡萄状青斑。

●诊断–血管炎的诊断需要深达皮下组织的皮肤活检。对于皮肤小血管血管炎，在早期从可触及病变处取样活检最为有用。活检可证实受累血管的白细胞分裂性血管炎(脱颗粒和破碎的中性粒细胞浸润毛细血管后微静脉)和纤维蛋白样坏死。中血管(包括深部网状真皮和脂肪层内小动脉)的血管炎也可出现类似的改变。进行直接免疫荧光检查以明确有无免疫球蛋白和补体沉积是评估皮肤血管炎的重要组成部分。

②青斑样血管病变—青斑样血管病变(livedoidvasculopathy,LV)是一种慢性、疼痛性、溃疡性皮肤病，最常见于年轻女性和中年女性。虽然LV的发病机制尚不明确，但有研究发现与血液高凝状态和纤维蛋白溶解异常有关。

●临床特征–LV的特征是毛细血管扩张、紫癜样丘疹和斑块，随后形成结痂的疼痛性、星状表浅溃疡，愈合缓慢(图片11)。该病通常为双侧，累及踝部和足背周围皮肤。溃疡愈合后呈白色星状萎缩瘢痕，称为白色萎缩。在较早的文献中常将白色萎缩与LV互换使用，但目前认为，白色萎缩是LV和慢性静脉功能不全都可导致的愈合模式。

●诊断–皮肤活检用于确诊该病。典型表现是真皮中上层血管出现透明血栓伴血管壁纤维蛋白样改变。根据病史和体格检查结果的提示，进一步评估患者是否有高凝状态、副蛋白血症、冷沉淀蛋白(冷球蛋白或冷纤维蛋白原)和胶原血管病可能有帮助。

③血栓闭塞性脉管炎—血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitisobliterans,TAO；Buerger病)是一种累及四肢小和中等动脉、静脉和神经的血管闭塞性炎症性血管病变。TAO的病理生理学特征是炎症性血栓阻塞血管，但血管壁不受累。

TAO是一种罕见疾病，最常见于吸烟的年轻至中年男性。目前认为烟草暴露是诱发和加重本病的重要因素。

●临床特征–腿部比手臂更常受累。患者表现为肢体缺血症状，可能进展为指/趾坏疽和溃疡(图片12A-B)。雷诺现象和血栓性浅静脉炎也是其常见特征。

●诊断–TAO是一种临床诊断，需要考虑到相应的病史(包括吸烟情况)、体格检查结果和血管造影中的诊断性改变。血管造影可发现小动脉和中动脉受累、节段性闭塞以及闭塞区周围的螺旋形侧支血管(影像1)。

④微血管闭塞疾病—皮肤小血管闭塞可由多种机制导致，例如血小板栓子(如血小板增多和肝素诱导的坏死)、冷凝集(如冷球蛋白血症和冷纤维蛋白原血症)、细菌感染(如坏疽性深脓疱)、栓塞(如胆固醇栓子和草酸盐沉着症)、凝血病(如抗磷脂综合征、蛋白C或S缺乏和华法林坏死)和钙化防御。临床特征随病因不同而异。总体而言，微血管闭塞导致的皮肤溃疡一般疼痛剧烈，网状紫癜是常见伴随表现(图片13A-B)。该病的诊断方法也取决于病因，组织学检查常常有帮助。

具体的微血管闭塞疾病的临床表现和组织学表现举例如下：

●冷球蛋白血症(Ⅰ型)和冷纤维蛋白原血症–Ⅰ型冷球蛋白血症或冷纤维蛋白原血症患者可能出现肢端网状紫癜或皮肤坏死，引起溃疡(图片14)。其他身体末端部位(包括耳和鼻)也可能受累，特别是冷球蛋白血症患者。网状青斑、雷诺现象和肢端发绀也是常见临床表现。对早期发病部位进行组织病理学检查可发现真皮浅表血管单纯性透明血栓(blandhyalinethrombi)或红细胞堵塞。

●胆固醇栓塞–突然发作广泛网状青斑伴远端网状紫癜强烈提示胆固醇栓塞(较常见)或草酸栓塞(较罕见)。部分患者出现外周坏疽和溃疡。

胆固醇栓塞最常见于50岁以上患动脉粥样硬化性疾病的男性。胆固醇栓子可能自发形成，但更常见于动脉插管后数小时至数日内。有人发现溶栓治疗和启用抗凝治疗(华法林蓝趾综合征)也与此有关，但尚未明确其因果关系。对网状紫癜部位进行深达脂肪的全层钻孔或切取活检可能显示特征性的真皮深动脉细长裂隙。

●草酸盐沉着症–草酸栓塞可见于原发性高草酸尿患者。患者发生高草酸血症和高草酸尿，导致从儿童期开始反复出现尿石病，随后进展为肾衰竭。草酸盐沉着症的皮肤表现发生于肾衰竭后，包括肢端发绀、网状青斑和皮肤坏死。组织病理学检查显示，真皮深部或脂肪层中血管内或血管周围有黄褐色双折射晶体。

●钙化防御–钙化防御也称为钙性尿毒症性小动脉病，表现为疼痛的硬化网状紫癜斑块，可进展至坏死和溃疡(图片13A,13C)。钙化防御最常见于肾衰竭患者，通常伴有糖尿病。该病预后较差。

受累皮肤活检必须包括皮下组织，在脂肪层内的血管中膜可见钙沉积。小汗腺钙沉积可能是钙化防御中具有高度特异性但不具敏感性的表现。

⑤镰状细胞病—腿部溃疡可能是镰状细胞病的并发症。这类溃疡最常见于内踝和外踝，通常疼痛且难以治疗。溃疡形成的机制尚未完全明确，但可能与血流异常、内皮功能障碍、血栓形成、炎症和愈合延迟有关。

4.坏疽性脓皮病—PG是一种嗜中性皮肤病，常与基础全身性疾病有关，例如炎症性肠病、关节炎或血液系统疾病(如急性和慢性髓系白血病、毛细胞白血病、骨髓发育不良和IgA单克隆丙种球蛋白病)。

●临床特征–PG的典型表现为单发或多发快速进展的疼痛性腿部溃疡，伴坏死性边缘和周围红斑(图片15A-B)。

初始临床表现为脓疱，随后在上方出现坏死性大疱，形成溃疡，伴有脓性分泌物。小腿是常见受累部位。PG可能具有病态反应性，在创伤部位会诱发或加重PG。

在急性期，PG可能伴有全身症状或体征，如发热和白细胞增多。除了典型表现外，还可能出现大疱、脓疱、浅表肉芽肿和口周型表现。

●诊断–因为没有特异性的临床、病理学或实验室表现，所以PG是一种排除性诊断。急性期PG溃疡活检可见真皮内中性粒细胞浸润，周围常伴单个核细胞浸润。

脂膜炎—脂膜炎是一种以皮下脂肪炎症为特征的疾病。伴有下肢溃疡的脂膜炎包括硬红斑(结节性血管炎)和由α-1抗胰蛋白酶缺乏或胰腺疾病导致的脂膜炎。

●硬红斑–硬红斑通常见于年轻或中年女性，累及小腿，特别是小腿屈侧。病变表现为触痛性皮下结节和斑块，可能形成溃疡并流出分泌物(图片16A-B)。

在大部分病例中，活检可见混合性间隔和小叶炎症细胞浸润伴血管炎。硬红斑通常被描述为与结核分枝杆菌相关的结核疹，但其也可能为特发性的或者与其他感染或药物有关。

●α-1抗胰蛋白酶缺乏–在少数患者中，α-1抗胰蛋白酶缺乏会引起中性粒细胞性脂膜炎。患者的躯干下部和四肢会出现触痛性红斑或紫癜样结节和斑块。结节和斑块可能形成溃疡，有油性分泌物，愈合时形成瘢痕。

早期α-1抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎的活检可见脂肪层中性粒细胞浸润，随后会出现脂肪小叶坏死和破坏。通过α-1抗胰蛋白酶活性血清检查和基因型分析可确定诊断。

●胰腺性脂膜炎–化脓性脂膜炎是良性或恶性胰腺疾病的罕见并发症。皮下疼痛性结节可发生于躯干和下肢，可能伴有油性物质渗出(图片17)。全身症状可能包括发热、腹痛和关节炎；腹水和胸腔积液也有可能发生。

胰腺性脂膜炎的组织病理学检查可见小叶和间隔炎症，还有诊断性的脂肪坏死改变以及特征性的“血影细胞”和脂肪皂化。

5.恶性肿瘤—腿部溃疡可能作为原发癌的特征而出现，或者由慢性溃疡恶变导致。多种皮肤恶性肿瘤可引起溃疡。一项前瞻性研究纳入例诊断为静脉性溃疡但标准治疗3个月失败的患者，共处慢性腿部溃疡，结果显示，16处(10%)溃疡的活检结果显示为皮肤癌。在16处恶性溃疡中，9处为鳞状细胞癌，5处为基底细胞癌，1处为黑素瘤，1处为平滑肌肉瘤。皮肤淋巴瘤(包括B细胞和T细胞)和Kaposi肉瘤也可导致腿部溃疡。

恶性溃疡常不能立即被识别出。原发恶性溃疡可能被认为由其他原因导致，慢性溃疡恶变仅在预期治疗失败后才变得明显。其诊断取决于组织学检查确认为恶性肿瘤。溃疡如果在治疗后仍扩大或无法愈合、出现在瘢痕处或者具有外生性或不规则伤口边缘，则可能需要进行活检以排除恶性肿瘤，但目前尚未在大型研究中确定其处理标准。

6.药物—可能导致腿部溃疡的药物包括华法林、肝素和羟基脲。

●华法林–华法林导致的皮肤坏死是一种微血管闭塞综合征，始发于不加用肝素的华法林治疗后2-5日，由一过性高凝状态导致。初始症状是疼痛，随后出现红斑，之后发生出血和坏死(图片18A-B)。

皮肤坏死部位附近可能出现网状紫癜。女性比男性更常出现华法林导致的皮肤坏死，该病最常发生在富含脂肪的区域，如乳房、髋部、臀部和大腿。皮损部位活检可见真皮血管内单纯性血栓(blandthrombi)。

●肝素–肝素导致的血小板减少是肝素治疗中的血栓性并发症，由抗血小板因子4自身抗体与肝素形成复合物导致。肝素所致血小板减少的患者可能发生微血管闭塞，导致肝素注射部位或其他部位(如四肢远端或鼻)皮肤坏死(图片19)。初始表现为红斑，随后进展为紫癜、出血和坏死。

●羟基脲–长期接受羟基脲治疗的患者可能发生羟基脲相关腿部溃疡。临床上，这种溃疡类似于LV溃疡，表现为疼痛的纤维样持续溃疡，周围可见白色萎缩改变，特别是踝部附近或小腿伸侧。溃疡发生机制可能与药物导致的细胞学损伤有关。

7.棕色隐斜蛛咬伤—棕色隐斜蛛(Loxoscelesreclusa)咬伤中毒是引起皮肤坏死性病变并导致疼痛性腿部溃疡的罕见病因。其毒液中含有鞘磷脂酶D，该物质可能引起中性粒细胞激活和皮肤坏死(坏死性蛛毒中毒)。

●临床特征–真正由叮咬产生的疼痛通常非常轻微，但随后会出现触痛性红斑。约40%病例中，斑块出现时中央苍白，随后发生疼痛性水疱和/或坏死(图片20A-B)。

●诊断–诊断基于目击到蜘蛛叮咬和准确识别出该蜘蛛。大多数怀疑由蜘蛛叮咬引起的溃疡实际上是由感染或PG导致。如果没有看到蜘蛛叮咬，不能发现该蜘蛛，则应考虑其他病因。

四、患者评估

腿部溃疡患者最初的临床评估应着重于缩小鉴别诊断范围。考虑到绝大多数溃疡的病因是静脉功能不全、动脉功能不全或神经病变，初始目标应该是识别出存在这些病变的患者。当患者的特征与这些病因不符或对恰当治疗没有反应时，应考虑其他诊断。

1.病史—可能有助于识别其他病因的额外信息包括：

●溃疡部位创伤史(创伤性溃疡和PG)

●严重疼痛(由动脉功能不全、微血管闭塞性疾病或PG导致的溃疡)

●溃疡快速形成(感染性溃疡、PG或棕色隐斜蛛咬伤所致溃疡)

●潜在血栓形成或凝血病(静脉功能不全性溃疡、微血管闭塞病变所致溃疡或LV)

●潜在自身免疫性疾病或血液系统疾病(由血管炎、PG或LV导致的溃疡)

●其他慢性疾病[由动脉功能不全(动脉粥样硬化)、糖尿病性神经病(糖尿病)、PG(炎症性肠病、关节炎)及脂膜炎(胰腺炎、α-1抗胰蛋白酶缺乏和结核病)导致的溃疡]

●药物暴露(华法林、肝素或羟基脲导致的溃疡)

●活动受限(压力性溃疡)

●吸烟(由TAO导致的溃疡)

此外，临床医生应回顾先前的溃疡治疗情况。治疗失败可能提示诊断错误或恶性溃疡。

2.体格检查—体格检查的作用是识别出溃疡的物理特征(如位置、大小和形状)以及可能有助于诊断的相关皮肤和皮肤外特征。因为动脉功能不全性溃疡较常见，所以常规触诊足部脉搏很重要。

其他可能有助于缩小鉴别诊断的体格检查表现包括：

●可触性紫癜(由小血管或中小血管血管炎导致的溃疡)

●网状紫癜或葡萄状青斑(由微血管闭塞性疾病或中血管血管炎导致的溃疡)

●结节(由中血管血管炎或脂膜炎导致的溃疡)

●好发于脂肪丰富区域(由钙化防御或华法林导致的溃疡)

●白色萎缩(LV或静脉功能不全性溃疡)

●网状青斑(由微血管闭塞性疾病导致的溃疡)

●油性分泌物(由胰腺性脂膜炎或α-1抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎导致的溃疡)

在体格检查中还应评估是否有继发感染(如皮温升高、红斑、肿胀、脓性分泌物和恶臭)或骨髓炎(如可见到骨骼或可探及骨骼)的临床征象。

3.活检—大部分溃疡的诊断无需进行活检，但当诊断不明或溃疡治疗失败时，活检会有帮助。当需要鉴别血管炎、微血管闭塞性疾病、脂膜炎、感染或恶性肿瘤时，组织病理学检查尤其有帮助。

一般而言，诊断性活检应从溃疡边缘获取样本。推荐在溃疡边缘进行皮下脂肪钻孔活检或楔形活检。从溃疡边缘的紫癜或早期坏死部位获取样本进行活检尤其有用。PG患者的活检部位可能在随后形成溃疡(病态反应)，患者应知晓该风险。

通过活检提供组织进行培养也有助于评估是否存在原发或继发感染。

其他检查—血清学、影像学或微生物学检查的需求根据所考虑的疾病而定。这些检查可用于确定溃疡病因或评估相关基础疾病。

其他检查也可用于评估并发症，如伤口感染或骨髓炎。然而，在没有感染临床征象的情况下，不推荐行常规伤口处拭子培养，因为溃疡处细菌定植较常见。

转诊指征如果腿部溃疡在保守创伤治疗3个月内未愈合、伴有葡萄状青斑/网状青斑或紫癜、迅速增大或者在清创术后加重，则应转诊至皮肤科进行进一步评估。典型的静脉性溃疡或恶化的动脉性溃疡应转诊至血管外科。

五、总结与推荐

●腿部溃疡是一种常见疾病，可能伴有较高的并发症发病率。腿部溃疡的病因多种多样(表1)。最常见的病因是静脉功能不全、动脉功能不全和神经病变。较少见病因包括物理损伤、感染、血管病变、坏疽性脓皮病(PG)、脂膜炎、恶性肿瘤、药物和蜘蛛咬伤。

●虽然腿部溃疡的鉴别诊断范围较广，但患者评估期间，应首要考虑到发生率较高的静脉功能不全、动脉功能不全和神经性溃疡(表2)。若检查结果与上述病因不符，则应考虑其他较少见腿部溃疡病因。

●提示静脉功能不全性溃疡的临床表现包括小腿发病(特别是内踝或外踝附近)和慢性静脉疾病征象，如水肿、静脉曲张、含铁血黄素沉积或淤积性皮炎。静脉性溃疡通常位置表浅，边缘不规则，上覆黄色纤维蛋白渗出物。

●提示动脉功能不全性溃疡的临床表现是足趾或受压部位有疼痛性、边界清楚的“穿凿样”溃疡。相关临床表现可能包括皮肤发亮、局部毛发脱落、脉搏减弱和干性坏疽。

●提示神经性溃疡的临床表现包括无痛性、“穿凿样”溃疡，见于受压部位(通常是足部或足跟)。周围常有胼胝。糖尿病性神经病患者还可能出现爪状趾、神经性(Charcot)关节病和足部出汗减少(导致足部干燥和产生鳞屑)。

●仔细评估患者病史和体格检查结果常有助于发现少见腿部溃疡病因。有帮助的病史信息包括溃疡发展的时间过程、基础疾病或药物暴露情况。识别出相关体征也对诊断有帮助，如可触性紫癜、网状紫癜或结节。

●大多数溃疡的诊断无需进行活检，但诊断不明确时活检有所帮助。特别是当鉴别诊断包括血管炎、微血管闭塞综合征、脂膜炎或恶性肿瘤时，组织病理学检查可能有帮助。其他实验室或影像学检查可能有助于明确溃疡病因或者评估疑似感染或相关基础疾病。