浅表软组织肿块疑难病例讨论第期结果

作者：沙晓溪康彧

单位：成医院

一、结果

患者于我院行“右侧小腿外侧包块切除术”，术中取出肿块大小4.5x4x1.5cm。术后病理报告：右侧小腿肉芽组织型血管瘤。

二、讨论

肉芽组织型血管瘤

1.概述

肉芽组织型血管瘤（Granulationtissuetypehemangioma，GTTH）是一种以毛细血管增生并形成小叶状结构为特征的血管瘤。早在年Hartzell将其命名为化脓性肉芽肿(pyogenicgranuloma,PG),又称脓性肉芽肿、肉芽肿性血管瘤、毛细血管扩张性肉芽肿,并认为是由葡萄球菌或其他化脓性菌引起的一种非特异性肉芽组织反应。随着研究的深入，后有学者发现其内部组织的成分并不存在化脓性的感染和炎性肉芽肿，而最具特征性的组织学表现为增生的毛细血管呈小叶状结构,建议将其命名为分叶状毛细血管瘤(lobularcapillaryhemangioma，LCH)。但目前大多数仍采用肉芽组织型血管瘤或肉芽肿性血管瘤的诊断名称。

2.临床表现

多发生与头颈部和手部,典型的表现为孤立的、高出皮肤或黏膜表面的、平滑有光泽的无痛性暗红色结节或息肉状病变,大者常呈分叶状,直径一般2cm,容易破溃、出血。少数可位于皮下组织、静脉内、支气管或某些特殊部位,多发性巨大的病例也有报道。可发生于任何年龄,大多为中年人,无明显性别差异。

3.发病机制

病因不明确，可能与创伤、感染、雌孕激素等有关。

4.组织学特征

病变多呈外生型,位于黏膜或真皮内,由增生的毛细血管密集排列,形成小叶状结构,无包膜,但界限清楚。管腔大小不一或无管腔。常伴有溃疡和间质水肿。溃疡周边的鳞状上皮往往包绕病变的两侧及底部,呈“披肩样”或“衣领样”改变,这也是该病的组织学特征之一。溃疡处常有大量急、慢性炎细胞浸润和丰富的肉芽组织形成,但深部的小叶结构依然清晰。

超声表现

相关文献中报道，肉芽组织型血管瘤多表现为边界清晰、光整的椭圆形肿块，回声低于皮下脂肪组织。肿块内部的回声较为均匀、无钙化灶，周边无声晕。多数病例可以看到极其丰富的血流，甚至充满整个肿块，部分病例可见粗大的供血血管进入肿块。可探及低阻型动脉血流频谱。

鉴别诊断

GTTH通常表现为孤立性生长的无痛性肿块，累及皮肤时，常呈鲜红色、棕红色或蓝黑色，需与浅表富血供肿瘤及体格检查带颜色肿瘤相鉴别。由于肿块内主要是以血管增生为主，血供较丰富，需与皮肤软组织常见的血管性肿瘤相鉴别。就本病例而言，表现为不均匀的混合回声团块，内有弱回声及高回声，体积较大，发生在皮下脂肪层，与以往文献所报道的病例超声表现并不是特别相符，还需与特殊类型的脂肪瘤相鉴别。详细鉴别诊断如下：

1.静脉血管畸形（海绵状血管瘤）：可发生于真皮层、脂肪层和肌间，回声不均，内有蜂窝状无回声区及钙化、血栓等，质地柔软，探头加压前后有血流再充盈现象。

2.血管球瘤：甲床下方常见的富血供肿瘤，需与手指GTTH相鉴别，但血管球瘤疼痛剧烈，对温度及按压十分敏感。

3.血管平滑肌瘤：好发于下肢，回声均匀，大部分呈现低回声及极低回声，包块内血流多较丰富，声像图上与GTTH有时不易鉴别。但是平滑肌瘤多发于中年女性，具有阵发性疼痛的典型临床症状，而GTTH多表现为无痛性肿块。

4.小汗腺螺旋管腺瘤：发生于表皮的结节，常呈蓝紫色，与GTTH超声表现相似，但疼痛剧烈，难以忍受。

5.隆突性纤维肉瘤：肿瘤局部肤色可呈褐或暗红色，多发于躯干及四肢，呈分叶状低回声或不规则混合回声伴后方回声增强，深方可向脂肪组织侵犯，甚至累及骨，血流分布以周围型为主。

6.钙化上皮瘤：又称毛母质瘤，发生于真皮层的良性肿瘤，多见于儿童及青少年，无痛性肿块，内部回声不均匀，可见散在斑点状强回声，明显钙化者可见声影，彩色多普勒可见较丰富血流信号。

7.皮肤纤维瘤：突出皮肤表面，表面肤色或伴色素沉着（淡红色-深褐色），病变多小于1.5cm，病灶呈低回声，边缘模糊，但是血流信号稀少或者无信号。

8.表皮样囊肿感染：表现为均质或不均质低回声，部分内部可见细密光点或裂隙样回声，周边软组织肿胀，血供丰富者，鉴别有一定困难。

9.血管脂肪瘤：四肢多发，组织学特征为病灶内含毛细血管及纤维素性血栓，多表现为高回声压痛性肿块，回声较均一，边界清楚，包膜不明显，多数无明显血流信号，仅较大团块内可见点片状血流信号。

10.皮肤转移性恶性肿瘤，低回声或等回声团块，当表面光滑完整，血供丰富时，不易鉴别，需结合临床病史或穿刺活检明确诊断。

主要参考文献：

[1]王洋,吴丽莉,刘伟强,等.分叶状毛细血管瘤57例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,,13(02):-.

[2]王坚,朱雄增.软组织肿瘤病理学[M].人民卫生出版社,,-

[3]刘悦,张华斌,赵邑,等.皮肤分叶状毛细血管瘤的超声表现[J].重庆医学,,47(28):-.

[4]孙晓慧,蒋洁,柳剑英,等.分叶状毛细血管瘤的声像图表现[J].中国超声医学杂志,,(11):98-99.

[5]熊华花,李泉水,许晓华,陈胜华,孙燕花.浅表血管脂肪瘤的超声影像特征及病理成像基础研究[J].中国超声医学杂志,28(4):-.

三、本例体会

就本病例而言，病灶超声表现与典型的GTTH差异较大，准确诊断还是存在难度。术后参照病理结果分析图像，粗大血流主要位于低回声区，而稍高回声区血流信号较稀少，推测可能是因为肿块较大，增生血管与间质水肿分布不均所致。皮肤及皮下软组织肿瘤病理类型多样，由于组织学构成多样，导致很多时候缺乏特异性诊断指标，因此定性诊断存在一定难度。我们在临床诊断工作中，对于皮肤及皮下软组织肿瘤要准确定位病变所在层次，仔细分析图像中细微的差异，同时要熟悉各种病理类型的临床特点，才能更加的接近真相。