银屑病性关节炎的研究进展与经方治疗

银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的炎症关节病，该疾病病程持续时间长，不易根治，终末期可导致受损部位骨骼的僵直、变形，使生活质量大大降低。该病的发病机制尚不清楚，诊断较为复杂，需要与多种疾病相鉴别。近年来，一些新的药物尤其是新型生物制剂的使用对该病的治疗取得了一定的临床效果。本文就目前对银屑病性关节炎的研究现状作一综述。

银屑病性关节炎（psoriaticarthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎症关节病，该疾病病程持续时间长，不易根治，终末期可导致受损部位骨骼的僵直、变形，使生活质量大大降低。

目前，该病的发病机制尚不清楚，皮肤损害与疾病严重程度的临床表现不尽相同。除中轴关节损害外，可存在非对称性的侵蚀性的外周关节炎。目前对该病的治疗缺乏相应的标准指南，主要的治疗方法基本参照类风湿关节炎（RA）的治疗经验。近年来，一些新的药物尤其是新型生物制剂的使用对该病的治疗取得了一定的临床效果。本文就目前对银屑病性关节炎的研究现状作一综述。

★发病机制

目前，该病的发病机制尚不清楚，但Dalbeth等的研究表明PsA患者的滑膜中破骨细胞数量增多，这可能意味着PsA与类风湿关节炎有一些类似的发病机制。

近年来，Duffin等的全基因组关联研究发现了白细胞介素（IL）12B基因、IL-23R基因、TN-FAlp3基因、TNIpl基因、IL-13基因、LCE基因等多个易感基因位点，揭示了辅助性T细胞（Th）细胞通路、核因子κB通路、Th2细胞通路、表皮分化通路等在银屑病和PsA发病机制中的作用，该项研究表明，PsA患者的皮肤、各肌肉所属肌腱的起点与止点、关节及关节之间的滑膜处，弥漫性存在着B细胞、T细胞、巨噬细胞、中性粒细胞及树突细胞的浸润，表皮与滑膜衬里层以及真皮与滑膜衬里下层中的免疫病理机制分别具有相同的途径。JAK-STAT细胞内信号通路也在银屑病及PsA的发病机制中发挥作用，Fiocco等的研究表明PsA患者滑液中的T淋巴细胞可通过该条信号转导通路使CD4+IL-17A-F+和CD4+IL-23R+的Th17细胞异常增殖和分化，产生IL-17、IL-21、IL-22相关细胞因子以致在关节等处发生炎症。上述的研究显示免疫系统在骨质破坏中发挥了重要的作用，也为进一步了解PsA患者骨质破坏的机制提供了更多实验证据。

★流行病学

Gladman等的研究报道，欧美国家的PsA患者数量在全球银屑病患者总量中的比例为6%～42%。Chandran等的报道显示，银屑病患者有7％～48％会出现关节炎，而最近数据约为20%～25%。这一数据在我国比例较低，全国银屑病流行调查组于年的调查显示，我国PsA在银屑病中仅占0.69%。国外临床研究表明男女患病几率相近，但一些国内的近几年的临床研究表明，我国银屑病性关节炎的发病率男性高于女性。

★临床表现及诊断

目前，临床上对银屑病性关节炎的分型主要依据MollWright的分型准则（MWSC），分为5个类型：Ⅰ型患者的受累关节少于4个，一般为肢端关节，称为非对称性少关节型；Ⅱ型患者的受累关节为4个及以上，并且出现关节的对称性病变，称为对称性多关节型；Ⅲ型患者的受累关节出现了严重的器质性病变，出现骨溶解现象，临床表现为患肢肢体缩短，关节畸形等，称为残毁性关节炎型；Ⅳ型病变只出现在手和足的远端指间关节，称为远端指间关节型；Ⅴ型患者的症状和强直性脊柱炎的症状相似，称为脊柱型。PsA特征性表现有：关节滑膜炎，肌腱起止点炎，指（趾）炎，骶髂关节炎/脊柱炎，皮肤和甲银屑病病变。该病血清检测示类风湿因子阴性，可累及脊柱和四肢关节，与强直性脊柱炎、反应性关节炎、肠病性关节炎及未分类的脊柱关节病等同属血清阴性的脊柱关节病（SPA）。银屑病关节炎发病高峰年龄约为40岁，有些患者可急性发病，伴发热等全身症状，可表现为轻微非破坏性单关节炎和快速进展性的毁损性多关节炎，出现骨的溶解及关节强直，造成永久性关节损伤和残疾。既往被认为是类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）的一种亚型，直至年Blumberg等的研究显示其发病机制及临床特征与RA有明显区别，从而将其列为一种独立的疾病。

目前临床上我国对银屑病性关节炎的诊断标准是按照MollWright制定的诊断准则，即MWC，主要内容是患者出现银屑病典型皮损或甲损；存在1个或多个的关节出现持续3个月以上的与银屑病相关的炎性关节症状或关节周围炎，如外周关节炎、外周关节肿胀、脊柱炎及影像学提示有骶髂关节炎，并存在或单独存在韧带骨赘；未分化脊柱关节病（undif?ferentiatedspondyloarthropathy，uSpA），存在不对称性下肢滑膜炎，或炎性脊柱痛，并同时有家族史，或附着点病变，或骶髂关节炎，或交替性臀部疼痛；排除其他关节病变，如Rieter综合征、椎间盘突出症、痛风、类风湿性关节炎等；炎性脊柱痛，即满足以下标准4个以上者：（1）发病年龄＞40岁；（2）发病隐匿；（3）出现疼痛症状的持续时间超过3个月；（4）晨起脊柱活动僵硬；（5）脊柱僵硬在活动后可减轻；外周附着点炎，即病变常发生于在跟腱、髌韧带、髂嵴及坐骨结节等处，发病时病变部位出现疼痛及肿胀。

在诊断银屑病性关节炎时需与症状类似的疾病相鉴别，比如骨关节炎（osteoarthritis，OA）、强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）、类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）等。PsA与RA相比，PsA患者的类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）的血清滴度结果通常会＜1：80，而RA的检查结果则与之相反。RA的关节病变位置主要分布在近端指间小关节并呈现出对称发病的特点，且多以侵蚀性的关节病变为主，而PsA的发病部位多为远端指间关节病变，PsA的影像诊断特点主要表现为关节部位呈现笔帽样的改变。强直性脊柱炎在临床诊断时需要与侵犯到脊柱等部位的PsA相鉴别，PsA通常会出现比较明显的银屑病样皮损和甲损的临床症状，PsA的脊柱病变通常会呈现不对称性的改变，并以跳跃式疼痛症状为特点，强直性脊柱炎的脊柱病变通常会呈对称性的竹节样改变。而OA常常会有非常特殊的影像学改变，其病变部位通常会有Bouchard结节和He?berden结节。

★治疗

PsA的治疗比较棘手，目前没有系统和规范的治疗方案。PsA的治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，同时应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制订的治疗方案应因人而异。

药物治疗

非甾体消炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）

非甾体消炎药适用于轻、中度活动性关节炎，具有减轻炎症、制止疼痛、降低发热和消除肿胀作用，但对皮肤损伤和关节毁损无效。最新的可溶性制剂中，己酸丙炎松（己曲安奈德）是可选之药，具有全身分布最小、局部作用最大的特点。白三烯与皮肤病损的发病机制有关。因此，可从理论上推断强的环氧化酶抑制剂通过将花生四烯酸代谢转向脂肪氧合酶途径，使皮肤病损加重。但最近国外一项大规模随机对照试验结果表明，服用非甾体消炎药对银屑病的皮损并未明显改善。Sarzi等的研究显示，应用非甾体消炎药和安慰剂治疗的患者，用药组的疗效显著高于对照组，但疾病致皮损范围、严重程度指数（PASI）以及血沉无明显变化。

抗风湿药

改善病情抗风湿药（diseasemodi?fyinganti-rheumaticdrugs，DMARDs），能延缓疾病进展并减慢疾病对关节和组织的损伤。对于疾病进展且应用非甾体消炎药无效的患者应考虑联合应用改善病情抗风湿药治疗，如单用一种药物无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合用药的基础元素。

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：甲氨蝶呤通过与叶酸竞争性结合二氢叶酸还原酶而阻碍快速增生的表皮细胞合成DNA，抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞以及细胞因子的分泌，不仅可控制PsA患者的关节炎的发展，而且对该病所致的皮肤损害亦有效，是治疗该病的常用药物。该药不良反应包括消化道反应、骨髓抑制等。研究发现，服用MTX的PsA患者比RA患者的肝损害概率更大，这种风险随着药物使用的增长而加大，同时，风险与饮用酒精类饮料成正相关。当患者各种原因导致的肾功能受损，MTX的用药量应根据肾功能受损程度而酌情减量。当肾功能严重受损时不能使用该种药物治疗。对于合并有艾滋病毒感染等免疫缺陷病的患者，有研究认为可以7.5mg每周的较小剂量应用该药。

来氟米特：来氟米特是选择性嘧啶合成拮抗剂，通过抑制嘧啶的合成而影响激活状态下的淋巴细胞增殖。研究表明来氟米特不仅能够对PsA患者的关节症状和皮损情况有效，而且还可阻止其关节的影像学进展。常见的不良反应包括胃肠道反应、过敏、丙氨酸转氨酶（ALT）升高等，但不会出现肝功能损伤。

柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：柳氮磺吡啶可以降低血沉、减轻疼痛、缩短晨僵持续时间、缓解外周关节炎和改善皮肤病损症状，但不具有阻止关节损害进展的作用。但国外一项研究发现，使用该药的患者与对照组相比，两组疾病发展差异不显著。对于其治疗疾病的疗效还有待更多的研究。

环孢素：环孢素的作用机制为抑制T细胞合成细胞因子。国外一项研究表明，使用环孢素治疗后，可明显减轻银屑病关节炎患者的皮肤病损症状，并使患者关节炎症症状明显减轻。还有相关研究显示，环孢素可阻止银屑病性关节炎患者的外周关节损害的进展，但尚缺乏随机对照试验证明其疗效。该药副作用主要有：血压、血脂升高、手足震颤、头疼、肾脏损害、皮肤多毛等，因此应在使用该药治疗期间注意定时检查血压、肝功能、肾功能、血脂等血液指标。

金制剂：MeaseP的研究表明，常用的金制剂药物金诺芬的疗效与对照组安慰剂组相比，并不显著。DayMS等的研究显示，金制剂硫代苹果酸金钠与甲氨蝶呤疗效对比研究显示，硫代苹果酸金钠对银屑病性关节炎中患有滑膜炎的患者的治疗效果明显低于对照组。BruckleW等也报道，金制剂可加重银屑病患者的皮肤损伤症状。因此，应用金制剂治疗银屑病性关节炎应谨慎，为避免不良反应，应定期进行相关化验检查。

抗疟疾类药物：对抗疟药的应用尚有争议。MeasePJ的研究称，31％的银屑病病情稳定时的患者，使用抗疟疾类药物后病情会复发。但也有相关研究认为，抗疟疾类药物对银屑病关节炎是有效的。其中一种抗疟疾药物羟氯喹有蓄积作用，长期使用，会沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性，甚至导致失明，服用该种药物，应定期行眼底检查。另外，为避免心肌的损伤，应用该类药物前后均应检查心电图，同时，对有窦房结功能不全、窦性心动过缓和传导阻滞等的患者，应禁止使用该类药物。有研究显示，服用氯喹的患者与对照组相比，关节炎症状得到明显缓解。

其他抗类风湿药物：使用青霉胺治疗，会产生很多不良反应，长期大剂量使用可出现肾损害和骨髓抑制等，但及时停止服用，大多数患者可以恢复正常。硫唑嘌呤对银屑病的皮肤损伤也有效，服药期间应定期查血常规和肝功能等。依曲替酯属芳香维甲酸类，开始剂量0.75～1mg/（kg·d），病情缓解后逐渐减量，疗程4～8周，用药期间注意检查肝功能及血脂等，长期使用可能导致脊柱韧带钙化，因此对中轴骨病变者应避免使用。有报道显示，植物药制剂（如雷公藤多苷）的不良反应是对性腺的损害，可导致男性精子生成减少，甚至不育，女性则表现为提前闭经。

生物制剂

目前很多研究证明，银屑病性关节炎的发病机制是由于机体免疫系统的紊乱，导致大量的T细胞活化，T细胞产生肿瘤坏死因子α，肿瘤坏死因子α能将炎症因子趋化至皮肤和关节等处，以致产生炎症反应。抽取患者的关节液，可以检测到高水平的肿瘤坏死因子α，它能促进基质金属蛋白酶和胶原酶的释放，导致关节软骨的破坏。

肿瘤坏死因子α拮抗剂：肿瘤坏死因子α（tu?mornecrosisfactorα，TNF-α）在银屑病性关节炎患者的病变关节和皮损中的表达水平是升高的，可由许多种细胞产生。TNF-α还诱导了黏附分子在内皮细胞、角质细胞和树突状细胞的表面表达，促进了白细胞的迁移，并通过T细胞的表面受体作用控制着κB核因子的细胞内信号转导途径，从而刺激T细胞并促进大量促炎细胞因子（如白细胞介素2、6、8）的产生，这些细胞因子反过来又加重炎性反应。TNF-α通过金属蛋白酶和其他效应分子诱导软骨破坏，并且通过破骨细胞的激动而产生骨吸收以及抑制骨形成和蛋白多糖合成。随着对PsA发病机制的深入研究，发现淋巴细胞浸润与大量细胞因子黏附分子之间的连锁放大效应，在银屑病皮损及关节炎中起着重要作用。目前一些具有靶位特异性的生物制剂如TNF-α拮抗剂开始应用于临床，包括依那西普（etaner?cept）、英夫利昔单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab），现有的临床对照试验均表明它们对PsA有较好疗效。

阿普斯特（APREMILAST）：是一种小分子磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂，可特异性作用于环磷酸腺苷（cAMP），在炎症细胞中占主导地位。PDE-4抑制剂可增加细胞内cAMP水平，从而下调炎症反应和增加抗炎细胞因子。相关研究表明，以30mg/次、2次/d的剂量服用阿普斯特，可有效改善银屑病关节炎和斑块型银屑病患者的症状和体征。该药最常见的不良反应是腹泻、恶心、头痛、上呼吸道感染、鼻咽炎，大多数为轻至中度，患者大多可以耐受这些症状。

抗T细胞特异性生物制剂

T细胞的活化需要双重信号，一是抗原递呈细胞（APC）递呈抗原，即第一信号；二是T细胞表面的各种受体配体的结合，即第二信号。其中LFA-1和ICAM-1的结合较为关键，这是T细胞完全活化和炎症细胞进入表皮的先决条件。除此之外，LFA-3与CD2之间的作用也日益被重视。

依法利珠单克隆抗体（efalizumab）：该药作用机制为干扰激活的T淋巴细胞和细胞迁移炎症部位的血液循环。依法利珠单克隆抗体在对PsA的12周试验中，每周1次皮下注射，可使28％的患者达到规定疗效反应，而安慰剂组19％。

阿法赛特（alefacept）：阿法赛特是一种完全人源的融合蛋白，通过阻断抗原递呈细胞表面的LFA-3与T细胞表面的CD2结合，从而阻断T细胞的活化。LeipeJ等的研究显示，该药改善症状的同时，会导致关节滑膜上效应T细胞和巨噬细胞数量的减少。

阿巴西普（abatacept）：阿巴西普作用原理是与抗原递呈细胞（APC）表面的CD80/CD86结合，从而阻断其与T细胞表面的CD28结合，抑制T细胞的活化。目前该药在银屑病的Ⅱ期临床试验也已经顺利展开，但在PsA的临床试验的报道较少。关于阿巴西普的疗效和不良反应还有待于进一步的试验研究和临床观察。

粒/单核细胞过滤输血

粒细胞/单核细胞除滤输血（granulocyte/mono?cyteadsorptionapheresis，GCAP）是一种新的体外分离术治疗方式，可消除致病性白细胞。据国外最近几项研究表明，该技术可用于治疗溃疡性结膜炎、坏疽性脓皮病和脓疱型银屑病。该方法也可有效治疗PsA等其他使粒细胞激活而产生的疾病。GCAP可有效减轻关节疼痛，表明GCAP用于治疗关节炎以及皮肤疾病是有价值的。KanekuraT等报道，经GCAP治疗的银屑病性关节炎患者，疼痛减轻的效果良好。PsA患者常需长期使用皮质激素或免疫抑制剂来控制症状，但是需要注意的是，可能会因各种不良反应或因多次反复使用药物出现耐药性，最终使病情难以控制。GCAP被认为是一种新颖的治疗银屑病性关节炎的技术，可降低血中粒细胞、单核细胞以及淋巴细胞的过量增生和活化。

关节腔注射激素治疗

关节腔注射长效皮质激素适用于较少关节受累的患者，但不宜频繁应用，一年内不宜超过3次，注射时，注意进针位置远离银屑病皮损处。关节腔内注射次数过多容易出现感染症状，还容易出现类固醇晶体性关节炎。局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主，应根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期以及发生在皱褶处的皮损，避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5%水杨酸软膏剂等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇、维甲酸类药物他扎罗汀等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，可以在局部涂抹药物并覆盖无菌敷料以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意激素的局部不良反应以及在大范围应用激素时可能发生的全身吸收作用。

物理疗法

治疗银屑病性关节炎时可采用一些物理疗法，如紫外线照射治疗，该方法主要采用B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以应用三联疗法，即在服用光敏感药物、外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗。还可采用光化学疗法，包括口服光敏感药物加长波紫外线照射。服用光敏感药物期间避免日光照射，以免引起光感性皮炎。此外，尚有其他物理治疗方式，包括温泉浴、中药浴等，有助于缓解关节疼痛、延缓关节畸形或强直。

手术治疗

对已出现关节畸形伴功能障碍的晚期PsA患者应考虑外科手术治疗，手术治疗目的是减轻疼痛和重建毁损的关节功能。关节镜手术可以减轻疼痛，而进行患处关节功能的重建手术为关节成形术。PsA外科治疗的指征与RA相似。有学者报道，对PsA患者长期随访发现，接受关节手术者占7％，最常见的手术是髋、膝关节置换术，还有掌指关节关节成形术和指腕的融合术。值得注意的是致病菌在皮肤的生长，有可能会导致手术切口感染，还可能会出现关节置换中假体感染。术前要备皮，对病损皮肤的消毒程序，与正常皮肤消毒程序一致。PsA患者手指关节受累时，最常用的外科治疗部位为近端指间关节和远端指间关节，使手指处于屈曲挛缩位时行掌指关节成形和融合术。PsA晚期的患者出现颞下颌关节的受累现象正在被逐渐。

总之，PsA是继发于银屑病的自身免疫性疾病，目前其发病机制尚未完全明确，涉及多个不同学科和领域，如基因分子生物学、细胞生物学和免疫学等。根据目前的研究进展，现有的治疗方式是针对PsA发病各个阶段及病情轻重而采取的。随着对其发病机制的进一步阐明，新型生物制剂，如TNF-α拮抗剂，在改善PsA关节症状和皮损方面已具备初步成效，同时其抑制关节病变进展的功能使得该种制剂应用前景广阔，此外，基因治疗也为PsA的治疗展现了美好的前景，对于晚期出现关节畸形的患者，手术治疗仍是必要的选择。

作者：张璇（医院西院皮肤科）冯凡韩锦学（泰山医学院）张子安（医院骨科）

来源：中国矫形外科杂志.年8月.第25卷第15期

运用经方合时方治疗重症银屑病体会

银屑病是临床常见的慢性复发性炎症性皮肤病，临床分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型。其中关节病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病及红皮病型银屑病，因其危重性及难治性，属重症银屑病的范畴，目前临床多采用联合疗法进行治疗。我科临床收治多例重症银屑病患者，应用经方结合时方进行治疗，取得较好疗效，现列举病案3则阐述如下。

唐某，男，29岁，住院号：。主因“全身红斑、鳞屑6年，伴关节疼痛4年，加重1月”入住我科。患者6年前由双上肢开始出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，医院确诊为银屑病，长期间断口服西药治疗，皮疹反复发作并逐渐加重，4年前患者双侧膝关节出现肿痛、活动不利，逐渐累及远端指指关节及脊椎关节，曾间断使用甲氨蝶呤片、益赛普等药物，病情无明显好转。患者1月前关节疼痛加重，遂入住我科。入院症见：全身散在淡红色至暗红色斑块，浸润肥厚，上覆银白色鳞屑，阿氏征阳性，轻度瘙痒感，双侧足趾关节、膝关节和髋关节酸胀疼痛，行走困难，颈胸脊椎关节僵硬、疼痛、活动不利。患者消瘦形体，口干，无口苦，纳眠可，二便调，舌绛红、苔黄厚腻，脉弦数。入院当天根据患者皮损形态及舌脉，辨证为热毒炽盛，治疗以清热利湿、解毒通络为法，予黄连解毒汤加味治疗，配合西药甲氨蝶呤片口服。服上方3天，皮损颜色较前变淡变暗，但关节症状未见明显改善。欧阳晓勇主任查房后认为，患者身体瘦弱，双侧足趾关节、膝关节和髋关节酸胀疼痛，行走困难，同时有颈胸脊椎关节疼痛伴活动不利，辨证为体虚历节、风湿阻络，给予桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿，通阳散寒。

处方：桂枝、大枣、防风各15g，干姜、炙甘草各10g，白芍、白术各30g，炒知母20g，制附子（先煎）60g。每天1剂，水煎服。

连服3剂后患者全身皮疹大部分消退，自诉全身关节疼痛已缓解70%。遂予带药出院。

按：关节型银屑病在中医学属历节病。桂枝芍药知母汤始载于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此方用治水湿内盛所致关节疼痛，脚肿如脱者，具有祛湿解痹之效。本案患者身体羸弱、遍身关节肿痛、行走困难，与条文所述吻合，症虽不悉具，但从舌象亦可看出患者湿邪内盛。综合观之，该患者符合桂枝芍药知母汤证，方证对应，故施以此方以祛湿解痹痛。

经方临床家叶橘泉老师首先提出“方证学”的概念，在临床的经方运用中，强调“辨症求‘证’，论治施‘方’，方证相对”，使得经方运用有证可求，有据可依，得到良好的疗效。此案患者的症状与桂枝芍药知母汤所述之症基本相同，舌脉也提供了湿热内蕴的证据，与桂枝芍药知母汤的水湿内盛之证恰好相合。

蔡某，女，43岁，住院号：。主因“全身泛发红斑、脓疱反复发作20年，加重1周”入住我科。患者20年前无明显诱因胸部出现红斑、脓疱，未予重视，后皮疹逐渐加重，自行外用多种药物（具体不详），20年来皮疹反复不愈，从未系统诊治。1周前患者咽部疼痛，伴发热不适，皮疹随之加重，医院诊断为“脓疱型银屑病”，口服复方甘草酸苷片、阿维A及静滴清热解毒注射液等治疗，未见明显好转，不断出现大量脓疱，转至我科门诊就诊，收住入院。入院症见：全身泛发红色斑疹、丘疹，部分皮疹融合成大片，边界不清，皮损表面可见大量针尖大小、黄白色的浅在性小脓疱，双下肢部分脓疱融合成湖，局部皮温稍高，皮肤脱屑较多，瘙痒明显，双下肢可凹陷性水肿，活动受限，口干口苦，无咽痛，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无关节疼痛，大便秘结，2天未解，小便调，舌尖红、苔黄腻，脉细数。患者入院当天下午出现高热，体温39．5℃，脓疱增多，皮肤大片剥脱，露出鲜红的糜烂面，神清，精神差，生命体征平稳。欧阳晓勇主任查房后认为：患者高热，全身大量红斑、脓疱，属热毒炽盛、津液耗伤之证，予白虎加人参汤合黄连解毒汤加味以清热解毒、益气生津。

处方：生石膏g，炒知母20g，党参、升麻、水牛角末、云南茜草根、地榆、紫草、土茯苓、昆明山海棠各30g，黄芩、黄柏、栀子、柴胡、白花蛇舌草、半枝莲各15g，黄连、大黄各10g。每天1剂，水煎服。

4剂之后患者体温降至正常，皮疹开始消退，大便已解，但患者出现口干。考虑患者内热炽盛，而大量脱屑及脓疱耗液伤阴，更方为竹叶石膏汤合黄连解毒汤加味，以清热解毒养阴。处方：生石膏50g，党参、水牛角末、云南茜草根、昆明山海棠、地榆、紫草、土茯苓各30g，淡竹叶、黄连各10g，麦冬、法半夏、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草各15g。服药3剂后患者皮疹大部分消退，予带药出院。

按：白虎人参汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》曰：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》曰：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”从以上条文可以看出，白虎加人参汤之证，有“伤津液”（或发汗多、或吐、或下）在前，而后出现“身热、口渴”等症。医案中患者初始全身泛发红色斑、丘疹，且伴发大量脓疱及鳞屑，临床多考虑为热入营血、热毒内盛，故拟清泄内热、解毒通里为法，予黄连解毒汤以清三焦热毒。然大量鳞屑及脓疱泛发有伤津耗液之弊，患者入院后很快出现高热，并伴有口渴、乏力、精神差等一系列症状，符合白虎加人参汤之证谨守病机，施此方以加强清热之力，且该方具有益气健胃生津之功，故能力挽狂澜，及时补足耗伤津液，并顾护脾胃，而重用生石膏、柴胡、升麻可解毒解表，取“火郁发之”意，故能取得良效。竹叶石膏汤又名“小白虎汤”，出自于《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”用于伤寒解后的阴虚少气之证，是清解余热、养阴复气的良方。此案谨守伤寒转归病机，随证用方，颇效。

胡希恕老师的特色辨证体系，即“六经－八纲－方证”辨证体系——从病患症状入手，通过六经辨证方法，探究患者病因引发病症之病机，最终得到以八纲为目的病证，并落实到方证上。胡老先生认为，每个方子都有它所主的病证，病证是病情发生发展的一个统一的过程，并非单纯是刻下所出现的症状或体征。本案通过梳理病人的病机及转归变化，抓住患者“伤津”后出现高热、口渴等情况这一辨证要点，辨为“白虎加人参汤证”，并适时随证用方。胡老的“辨六经，析八纲，再辨证，后选方”的辨证体系对我们临床治疗疾病起到了很好的示范和指导作用。

龙某，男，55岁，住院号：。主因“全身红斑鳞屑反复发作15年，加重1月”入住我科。患者15年前全身出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，曾外用红霉素软膏、皮炎平软膏等，效果不明显，皮疹逐渐蔓延到四肢，于医院诊断为银屑病并住院治疗（具体治疗不详），症状改善不明显。1月前，患者食用韭菜后皮疹增多，融合成大片，瘙痒剧烈，遂至我科门诊就诊，由门诊收住入院。症见：全身皮肤潮红肿胀，干燥、脱屑明显，局部皮温较高，瘙痒剧烈，全身皮疹面积超过体表面积的90％，双下肢肿胀，踝关节处肿胀、疼痛，活动受限，口干喜饮，无口苦，纳眠可，小便调，大便干，舌红少津，舌中部有裂纹，苔少，脉滑。为明确病情，入院即行皮肤组织病理检查，病检结果如下：送检组织被覆鳞状上皮，角化不全，角化过度，鳞状上皮呈乳头状增生，上皮脚延伸，真皮浅层散在少量淋巴细胞、单核细胞浸润，请结合临床。结合患者病史，诊断为红皮病型银屑病。入院后中药汤剂予白虎汤合黄连解毒汤加减。

处方：生石膏g、水牛角、云南茜草根、昆明山海棠、紫草、地榆、天花粉、九里光各30g，炒知母、黄芩、黄柏、栀子各15g，黄连10g。

服上方2剂，患者皮肤潮红肿胀较前缓解，鳞屑较前减少，但皮疹仍呈鲜红色，局部皮温高，口干喜饮，无口苦，纳眠可，小便频，每天3～4次，大便可。欧阳晓勇主任查房后认为：患者全身皮肤红肿，皮疹鲜红且局部皮温较高，此为内热的表现，而患者同时具有很明显的口干，其舌象亦提示伤阴。治当清热益气养阴，故改予白虎加人参汤合黄连解毒汤加减。处方：生石膏g，炒知母、党参、山药、水牛角末、云南茜草根、昆明山海棠、地榆、紫草、天花粉、千里光、天冬、麦冬、滑石粉各30g，黄连10g，黄芩、黄柏、栀子各15g。服上方4剂后，患者皮肤潮红肿胀较前明显减轻，以上方加乌梅15g继服3剂，出院时全身皮疹已消退大半。

按：白虎汤和白虎加人参汤同属白虎类方，刘渡舟老师认为，白虎汤是“阳明热而未实的脉证治法”，而白虎加人参汤是“服桂枝汤大汗出后伤津耗气而邪热内传阳明的证治”，二方均是阳明经证治方。阳明在脏腑属肠胃，又通过经络与太阴脾相表里。白虎类方所治阳明病，是继发的阳明病，多是因太阳表邪不解而内传阳明，或在太阳、少阳病的阶段由于发汗、吐下伤亡了胃中津液，因津液干燥而续发的阳明病。该案患者长年患银屑病，鳞屑不断，伤津耗液，复发加重又因食用韭菜为阳盛燥热之品，燥热内结于肠胃，使得胃中津液耗伤更甚。入院之初，患者全身皮疹鲜红肿胀，脉滑为阳脉，均为阳气有余，阳明有热，气分有热的表现，考虑燥热内盛，故施以白虎汤合黄连解毒汤以清除阳明盛热，热减则皮肤潮红肿胀缓解；但临证之时忽略了患者裂纹舌且少津、口干喜饮等症，据此患者实已有津液耗伤之象，遂改予白虎加人参汤加减，同时加了养阴清热之天冬、麦冬，患者阴复热减，故而病情能较快控制。

六经辨证是《伤寒论》的核心，历代医家都对六经实质进行过探讨，刘渡舟老师认为六经是物质性的，其物质基础是脏腑经络的生理和病理反应，而六经辨证就是对脏腑的阴阳、寒热、虚实、表里八个方面的判断和确定。据此理论，临床疾病以脏腑经络为核心来进行辨证分析，反推之则得到六经辨证的信息，这样能更好地理解临床某些症状出现的原因，也能更明确辨证处方的依据。本案从患者胃津消耗入手，确认其病属阳明，以阳明盛热伤津为主病机，处以白虎加人参汤，一则清热除烦，二则益气生津。另外，《金匮要略》重视专病专方用药，本案中云南茜草根、昆明山海棠即为银屑病的专病用药，这也是本案临证用药特点之一。

重症银屑病的临床治疗是一个难点，临床仍然缺乏系统有效的治疗方案。中医中药治疗讲求整体辨证论治和个体化方案实施，为重症银屑病的治疗提供了一条途径，“观其脉症，知犯何逆”，对于各种并发症状均能“随证治之”。重症银屑病的病证病机较为复杂，六经辨证有化繁就简的特点，根据主病机和主证而“对症下药”，而经方具有药简效佳的特点，只要辨证清楚，方证对应，往往能获得较好的效果。历代医家对于《伤寒论》六经辨证均有不同的认识角度和看法，形成各具特色的辨证体系，也为临床辨证及选方用药提供了丰富的思路。

经方和时方都是中医学的瑰宝，时方是医家在对疾病充分认识基础上，不断实践，形成的针对特定症及证的组方。对于银屑病的治疗，各地医者通过临床实践，也形成自己相对稳定和有效的治疗方法和手段。在类似以上重症银屑病的治疗中，笔者采用经方合时方的方法，也收到了良好的效果。

参考文献：略。

来源：《新中医》年1月第41卷第1期

欢迎：长按加

科室联系

护士办公室：-

医生办公室：-

主任办公室：-

科室5楼

本相关文章：

1、类风湿关节炎（治疗经验、关节外表现、超说明书用药、生物制剂）

2、EULAR----中轴型脊柱关节炎、临床可疑关节痛

3、达标治疗（HUA、RF、AS、SLE）

4、早期类风湿关节炎的治疗

5、肺间质病变

6、北京风湿病年会听课笔记(ASS、pSS等)

7、北京风湿年会听课笔记(OP、RF、AS、OA、GA)

8、类风湿性关节炎相关推荐

9、类风湿关节炎的颈椎受累

10、西京风湿年会总结

11、中国针灸杂志---节选9（强直性脊柱炎）

12、超声技术用于治疗骨关节炎

13、痛风进展

14、中外骨关节炎指南解读

15、风湿病联合用药技巧

16、骨关节炎诊治

17、中国痛风诊疗新指南

18、读懂抗核抗体

19、强直性脊柱炎的脐针治疗

20、世界骨质疏松症日--10月20日

21、抗痛风药应用时需注意哪些问题？

22、风湿病饮食

23、抗风湿药物的“三大误区十项注意”！

24、风湿病--新进展

25、高尿酸和痛风

26、强直性脊柱炎的治疗经验与感悟

27、治疗骨性关节炎八大误区

28、类风湿性关节炎治疗方案及注意事项

29、「风湿四项」结果判读！

30、IgG4相关性疾病

31、系统性血管炎的诊断思路

32、妊娠风湿病患者，如何合理用药？（胎停、APS、SLE及激素减量）

33、生物制剂——治疗风湿免疫病

34、类风湿关节炎诊治

35、抗磷脂综合征

36、关节炎（银屑病关节炎、反应性关节炎）、复发性多软骨炎

37、类风湿关节炎的检验指标

38、免疫抑制剂使用的注意事项

39、抗中心粒细胞胞浆抗体（ANCA）

40、针灸治疗干燥综合征临床思路

42、风湿性多肌痛、多发性肌炎误诊分析

43、科学评判强直性脊柱炎

44、白塞病的临床要点

45、中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识

46、正确认识和处理痛风石

47、强直性脊柱炎诊疗

48、干燥综合征

49、针灸推拿二科特色病种介绍

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。