读经典45银屑病关节炎和银屑病脊柱关

第45章银屑病关节炎和银屑病脊柱关节病

银屑病性关节炎(又称银屑病性骨关节病)是一种自身免疫反应性疾病，属于血清阴性脊柱关节病。本病的发生与皮肤银屑病密切相关。

银屑病性脊柱关节病(又称银屑病性脊柱关节炎)指银屑病性关节炎患者中累及中轴骨者。银屑病的一种特点是掌跖脓疱病(PPP)，它可能会伴发有前胸壁(胸肋锁骨肥大病)、脊柱以及四肢骨的破坏性和增生性改变[脓疱性附着点-骨炎(PEO)、脓疱性关节-骨炎(PAO)、滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥大病、骨炎(SAPHO)]。实际上，PEO这一缩写更为合适，因为它最好地表述了本病的基本特征。

一、临床表现

银屑病是一种具有共患病(高血压、冠状动脉疾病等)发生率高的系统性疾病。皮肤的改变包括红斑疹和银白色鳞屑(图49-1)、指甲的改变(油状斑点、凹陷、碎屑)，以及假性无菌性脓疱(图49-2)。这些改变可以非常隐匿，例如，在头部，掌跖脓疱病——银屑病的一种可逆形式，常常误诊为汗疱疹或真菌感染。吸烟者较不吸烟者更容易发生掌跖脓疱病。

临床症状来自关节的肌腱附着点的炎症性改变以及中轴骨、四肢骨、肌腱(如跟腱)继发的滑膜炎。患者可表现为一根或多根指或趾的弥漫性肿胀(指或趾炎)。在掌跖脓疱病患者中，前胸壁的疼痛和肿胀是主要的症状。

二、病理生理学

现行的脊柱关节炎这一概念是基于一种全身性起止点炎的设想而提出的。起止点属于软组织与骨间过渡的部分，包括骨膜、肌腱附着点、关节囊、脊间盘连接、软骨结合及韧带联合。

三、疾病表现

(一)外周骨

1.概述最初常常为单关节或少关节受累。骨骼疾病的典型表现是起止点关节囊炎和继发性关节炎，尤其是累及手和足的关节。好发于爵趾这一倾向已经引起了人们的注意。大关节受累者占不到10%的病例。

在疾病的后期，病变的分布形式变为少关节型或多关节型。多关节型病变的特点是病灶沿手指和足趾的小关节分布：横向分布[远端手(趾)间关节和(或)近端指(趾)间关节]、轴向分布(一个或多个手指或足)、对称性分布或不对称性分布。

病变在肌腱附着点(如跟骨、粗隆、坐骨结节)的表现相对具有特征性，正如同在其他血清阴性脊柱关节病一样，表现为骨质破坏、多形性的骨化(如骨刺)和伴发滑囊炎。

指(趾)部关节外的软组织广泛肿胀被称为银屑病性指(趾)炎。受累的手指或足趾呈香肠形状样外观(香肠指或趾)。

2.X线平片Freyschmidt主张病变的筛查应该包括手和足、下位胸椎、腰椎以及其他有症状区域或关节的X线平片，并且应该投照两个体位。

(1)可观察到的相对早期改变

1)发生在远节指骨基底部的骨质侵蚀和(或)骨质增生，呈骨刺状或须状增生，也称为隆起性病，有时仅在高度放大的图像上才可观察到。

2)肢端骨质溶解症(位于伸肌腱的附着处)。

3)管状骨骨干的层状的骨膜骨化。

(2)晚期征象在四肢骨的表现

1)软骨下骨板模糊。

2)逐渐增大的关节边缘以及中央的骨质侵蚀和破坏，大部分病例会伴发反应性成骨(图49-3)。

3)逐渐增大的隆起性病变(图49-3C和图49-4B)。

4)骨膜新生骨形成伴受累长骨骨皮质增厚(图49-1)。

5)关节间隙变窄。

6)关节强直。

7)完全性关节破坏(关节毁损)。

至于病变的分布，最常表现为手和足的远端关节对称性受累。病变的分布形式在X线片的评估中和疾病的分类中具有至关重要的作用。若一根手指或足趾中的所有关节都受到累及，那么其受累形式就称为轴向或垂直分布(图49-4A)。若手或足的所有远端指(趾)间关节都受累，则称为横向或水平分布(图49-3A)。关节的轴向和横向受累都倾向于双侧不对称性分布，病灶也可以呈不对称性混合性分布型。

3.磁共振成像MRI较X线平片更容易发现早期的关节囊或肌腱附着点处的起止点炎以及早期的骨质侵蚀(图49-5)。

4.多层螺旋CTCT有助于判断长管状骨或扁平骨(如骨盆)骨密度增高的原因，是否由骨膜新生骨所致，从而提示银屑病性骨膜炎的诊断(图49-1C、图49-6B)。在这些病例中，骨皮质是增厚的，骨髓腔可能由于骨炎而密度增高。

5.超声超声是观察关节积液和滑膜炎的有效工具。

6.核医学核素骨扫描有助于诊断的确立，因为它能够清晰地确定受累的关节和受累的模式(图49-3B)。

7.PET-CT当前尚缺乏有关PET-CT在诊断银屑病性骨骼表现中的作用的证据。

(二)中轴骨

1.概述若存在至少一侧骶髂关节和(或)脊椎的受累，则表明为银屑病性脊柱关节病(脊柱关节炎)。

2.X线平片进展中的银屑病性脊柱关节病的早期征象在X线片上不易观察到。

晚期，半数患者会显示有一侧骶髂关节的受累，常为单侧，表现为骨质侵蚀、骨质硬化以及关节强直(终末期)。脊柱X线平片上椎体显示出典型的改变(见后文)。病变好发部位为下位胸椎和上位腰椎。和类风湿性关节炎一样，颈椎的受累可导致寰枢关节不稳。

和在其他血清阴性脊柱关节炎一样，银屑病性脊柱关节炎能观察到的典型特征包括以下几点。

(1)椎体上下角和终板的破坏性椎脊间盘病变，伴或多或少的成骨以及脊间隙变窄(脊柱间盘炎)。

所谓的Romanus病灶代表了在椎体上下角(Shiny角)椎间盘与椎体连接处的成骨性改变。

(2)椎体上下角的边缘性骨质硬化，晚期可能

发展成韧带骨赘。

(3)椎旁的支持韧带的骨化被称为侧方韧带骨赘。

(4)椎旁长韧带的强直性骨化。

(5)骶髂关节炎。

3.磁共振MRI显然是显示椎间盘与椎体连接处早期炎症改变的最佳检查方法，表现为受累椎体角部(上、下角，外侧角部较为少见)的局限性的T2高信号区域。晚期，这些水肿样的改变可能会扩散到整个椎体(图49-2)。

在大部分病例中，同时增高的T2信号可终板观察到(脊椎间盘炎)。就我们对多例银屑病性脊椎炎的病例的观察而言，CT同时显示了早期的骨质破坏并周围的骨质硬化(图49-2)。据我们看来，后者对诊断银屑病性脊椎炎更具有特异性。在随访中，这些表现可能会导致越来越多的骨质破坏，但在对治疗具有积极反应的病例中，病变的T2信号会降低，并且晚期会发展为单纯性骨的骨质硬化和脂肪替代。

当怀疑存在头颈连接处不稳时，必须行颈椎MRI检查以报告局部解剖结构的改变。

4.多层螺旋CT若X线平片不足以显示银屑病性脊柱关节病，则CT检查可能会有很大的帮助。

5.核医学在疾病的活动期，全身扫描[包括单光子发射计算机断层(SPECT)]能够显示脊柱受累的所有区域，包括完全地记录其他受累区域。由于银屑病性脊柱关节炎典型的肌骨系统累及模式，该检查具有高的特异性，尤其是与单纯型退行性骨质增生、弥漫性特发性骨肥大病及多关节病的鉴别。然而，该检查当前应用的较少。

6.PET-CT当前，有关PET-CT在诊断银屑病性骨骼改变中应用的数据尚不充分。

内容摘自于《肌肉骨骼影像学》，如有侵权，请联系删除

本文由济源二院齐豫生编辑审校

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