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为什么皮肤病诊断很难老外说这5个坑要当心

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LoriA.Thompson,DVM,DiplomateACVD

宠医客编译，如需转载请与宠医客联系

本文作者总结了犬猫皮肤病诊疗中最常遇到的五大错误或不足，旨在说明如何改善和优化病史采集、活检、皮肤刮片和抗生素选择这几个方面的临床操作。

临床行医在英语里叫做“practicing”是有原因的。因为没有一条固定的路线可以获得正确的诊断结果。我们很多人都是摸索总结自己的道路，有时要尝试多条道路，甚至走一些弯路，最终找到答案。所以临床行医practicing包含实践与探索的意思。

兽医皮肤病学专注于慢性疾病的治疗，因此，由于主管判断和假设，有出错的可能。本文主要介绍兽医皮肤科常见的诊断缺陷，重点是如何改进与提高。

第1坑：未能获得完整的病史。

在兽医学中，病史往往在帮助考虑鉴别诊断方面起着至关重要的作用。获得全面病史是至关重要的，也是皮肤科检查中最重要的步骤之一。

确保获得全面病史的两种方法是：

1让主人能自己完整填写皮肤病史调查表格。

2培训助理如何了解动物病史。

通过让主人填写病史表，并培训助理能够针对潜在的皮肤病问题提问，医师可以缩小诊断范围。例如，如果主人告诉助理，宠物很痒，那么可以问以下问题（当然这些问题也适用于许多其他皮肤病）。

瘙痒是什么时候开始的？

如果瘙痒开始于6月龄以下时，外寄生虫或其他感染性原因，以及皮肤不良食物反应，这些都是考虑方向（而过敏性疾病则相反）。

家中是否有其他动物受到影响？是否有新宠物被带入家中？

如果答案是肯定的，那么再一次，外寄生虫就会上升到鉴别列表顶端。假设有一例特应性犬病例，过敏原特异性免疫疗法有良好疗效，但家里添了一只新的小猫后，患犬臀部背侧出现强烈的瘙痒和脱发——那么跳蚤过敏很有可能是症状的病因之一。

有时，新宠物的加入意味着增加了另一种食物来源，比如幼犬或小猫的食物，其中包含的蛋白质或碳水化合物来源可能会影响食物过敏的宠物。家里的食物过敏的宠物，如果偷吃了新来的小狗或小猫的食物（或进入小猫的猫砂盆），那么可能突然出现瘙痒。

请记住，狗和猫对瘙痒有各自的阈值，它们对各种诱因的反应强度可能不同。

家里的人也会受到影响吗？

注意那些认为“可能是去野外玩，所以皮肤有疹子”的主人。这位主人的宠物很可能需要在做更多过敏检查之前，先治疗寄生虫。

症状是季节性的还是非季节性的？

在许多地区，不同季节空气中花粉量是不一样的。一只狗如果每年从六月到八月都有瘙痒症状，那么它更有可能是过敏性的，而不是皮肤的不良食物反应（全年都会有）。

临床症状是否存在变化或保持不变？

想象一个老年动物总在春季和夏季来治疗过敏；然而今年，该宠物因复发性感染前来就诊，而瘙痒程度极低。重点观察行为、饮水、食欲、排尿、皮肤和毛发外观的变化。偶然情况下，患慢性特应性皮肤病的老年犬如果患上如肾上腺皮质功能亢进的内分泌疾病，由于内源性皮质醇水平增高，瘙痒症反而会减轻。

该患者过去是否接受过治疗？如果有，何时、用哪些药物治疗，反应如何？

已用几种不同的抗生素治疗但仍表现出全身性皮炎的患者，可能是感染了耐药菌。这些宠物需要细菌培养和药敏检查，以确定存在的细菌及其对抗菌素的敏感度，以便临床医生选择合适抗生素。

其他问题包括

宠物一天挠痒多少次？

是全身都在抓痒，还是只集中在几个特定部位？

瘙痒是早上更严重还是全天都一样？

是否会舔它的爪子？

是否经常旅行，或者最近是否有寄养或美容剪毛过？

兽医助理能提供一项很有价值的服务，在医生进入诊室之前，他们会给出自己的“通报”。不仅是可缩减鉴别诊断的病史调查信息，还包括他们自己的观察，例如，动物是否有皮肤病症状（即强烈瘙痒或脱毛）。

第2坑：在整个病程中组织病理学做的太晚。

兽医皮肤病学的组织病理学遇到的主要陷阱是活检做的太晚或活检采样病灶无法得到准确诊断信息。需要考虑的要点包括。

知道何时活检。

病程早期开始活检（图1）是很重要的。此外，沿着病程发展连续活检采样（病程的早期、中期和晚期）对皮肤组织病理学家分析样本有很大帮助。

图1.早期的鼻部亲上皮淋巴瘤病灶（A脱色素区域和B皮肤）

早期病变（如脓疱或丘疹）或尚未发展成慢性和瘢痕的病灶（图2和图3）更容易揭示诊断性变化。

图2.此时的鳞状细胞癌更有可能获得有诊断意义的活检。

图3.此时的鳞状细胞癌由于严重的化脓性肉芽肿反应，已不太可能得到诊断结果。

了解正确的技术

不要通过外科擦洗来预处理样本。送检时将结痂——哪怕已从样本上掉下来——与福尔马林中的活检样本一起送出。结痂包含有助于区分自身免疫性疾病还是感染性疾病的重要信息。

选择病灶很重要，合适的选择要经过实践证明

临床医生应选择所怀疑的疾病过程的典型病变。这需要对怀疑的疾病有一定了解。比如说。

如：落叶天疱疮应选择完整的脓疱；盘状红斑狼疮的早期褪色的部位（这比慢性的已结痂糜烂部位更有用）。

有一位皮肤科专家的联系方式，同时再了解有无皮肤组织病学专家。和相关的皮肤组织病学专家建立工作关系。

送检时应该附带详细的动物病史概要，包括描述

?患者是否有瘙痒症和/或全身性疾病。

?病变为急性或慢性，局部或全身，或有季节性变化。

?粘膜交界处似乎有病变

?已做的诊断性测试及其结果（例如，皮肤刮片、细胞学、细菌培养/药敏、以前的活检）

?患者对治疗的反应，哪些治疗方法有疗效，哪些没有疗效。

我们在咨询皮肤病理学专家时，可带上疾病的代表性临床图片。因为病理学家只能看6毫米的送检样本，之后还会切成小块。临床症状图片可以更清晰地展现整个疾病过程，提高确诊。

第3坑：抗生素的合理应用

在过去，皮肤病里说使用抗生素就等于头孢菌素。现在，随着许多耐甲氧西林细菌感染的出现（以及治疗意识的提高），选择合适抗生素、适当剂量和正确的治疗时间更加重要。

细菌培养和药敏

一个常见难题是，是按经验选择抗生素，还是先做培养和药敏。如果有以下几个征兆，应先做培养。

?细胞学检查观察到除球菌之外的其他微生物。

?不寻常的病变

?持续或反复感染。

如果怀疑是中耳炎，细胞学观察到杆菌，说明应该做耳部培养。

采样

咨询送检的诊断专业实验室，确定皮肤采样的最佳采样和送检方式。实验室可能更倾向于使用培养皿拭子或在无菌盐水中提交的皮肤活检冲剂进行浸渍组织培养。遵循实验室的建议可以尽可能提高获得最佳检测结果的机会。

能够获得良好送检样本的其他技巧包括：

?用于细菌培养的棉签应从新鲜病灶或最近破裂的脓疱或水泡，而不是取自时间很久的已破皮病灶。

?完整脓疱应该用无菌针刺破，用无菌棉签上吸收其内容物。

?一些人建议病灶部位可用酒精做轻度手术擦洗准备，但如果酒精穿透或弄破脓疱深层的脆弱角质层，或者脓疱在酒精蒸发之前已经开口，这可能会导致假阴性的培养结果。

?用于浸渍组织培养的活检部位（如下所述）与用于组织病理学的皮肤活检部位（见陷阱2）的皮肤准备工作是不一样的。

?为了避免培养污染物，首先通过轻轻剪掉患处毛发，然后用酒精棉签沿毛发方向轻轻擦拭一次。

?然后获得4～6mm的钻孔活检样本，插入合适的培养基或无菌生理盐水中送检。

抗生素治疗

偶然情况，你会在细菌培养报告上看到多个分离菌。当有疑问时，最好根据葡萄球菌的药敏来选择初步的抗生素治疗，因为这种细菌能创造有利于其他入侵者增殖的组织环境。当然联合治疗偶尔也是必须的。

治疗时间是关键。浅表性脓皮症的治疗时间至少为3周（或临床症状解决后10天）。深部脓皮症可能需要8至12周的抗生素治疗；最好在临床痊愈后继续治疗15至30天。

第4坑：皮肤刮片做不好

皮肤刮片和细胞学采样是皮肤病诊断的核心组成。这些方法简单易行，能大大减少鉴别诊断列表，提供额外的诊所收入。

当然并非所有病例的皮肤刮片都是一个操作。关键是要确定怀疑哪些寄生虫——这决定了刮片的地点和方式。

疥螨=浅表刮片

疥螨生活在表皮浅层。不幸的是，这些螨虫通常很难找到，因为通常存在的数量很少，而且动物存在强烈瘙痒。

建议做多次表皮刮片检查，重点检查肘部、跗关节、耳廓缘和胸部下方。

要记住，皮肤刮片阴性并不能排除犬疥螨的可能性。如果怀疑程度很高，就要开始治疗试验。

表层皮肤刮片的采样过程包括：

1在被刮拭的皮肤上滴上一两滴矿物油。我发现把手术刀片浸在油中也很有用的，这样可以增强皮屑和脱落物质的附着力。

2将刀片保持45度角；然后，用适度的压力，顺着毛发生长的方向刮拭患处。

3用刀片“捞”出收集的材料，转移到显微镜玻片上。重复刮取，直到获得足够的采样量。

4盖上盖玻片，并在低倍物镜（4×或10×）下检查，低光强度，关闭聚光器的可变光圈，这样可提高螨虫和矿物油背景之间的对比度（见未调整聚光器的图4和降低聚光器和低光亮的图5）。

图4.蠕形螨：高光强和未经调整的聚光器镜头，产生一种“冲洗过度”的外观，可能导致检查时漏掉螨虫。

图5.蠕形螨。低光照强度和关闭聚光器的可变光圈，提高了螨虫和矿物油背景之间的对比度。

螨虫=深层刮片

一般来说，新鲜病变的多次刮片是最好操作。皮肤深层刮片的采样过程包括：

1挤压病变皮肤，以获得生活在毛囊深处的螨虫；然后用手术刀和矿物油刮拭，直到真毛细血管出血。

2收集每个样本，放置在各个玻片上。玻片上贴上标签，标明刮片位置，这对后续就诊的持续监测螨虫数量很重要。

3盖上盖玻片，并在低倍率物镜（4×或10×）下检查，低光照强度和关闭聚光器上的可变光圈，以提高螨虫和矿物油背景之间的对比度。

4判断是否有螨虫存在，统计每个低倍镜下的螨虫数量，判断动物是局部病变还是全身病变。

5每次获得刮片时，通过区分卵、幼虫、若虫、成虫，以及活螨和死螨，评价治疗进度。

缺陷5：总是忽视跳蚤这个小东西

尽管现代跳蚤防治技术已经大有进步，但跳蚤过敏性皮炎仍是全世界小动物临床中最常见的皮肤病。

为什么有更新、更有效的跳蚤防治产品，而且大多数宠物医生已经非常了解犬猫的跳蚤过敏性皮炎，还存在这种情况？很简单，跳蚤过敏性皮炎病例中的最困难任务是让主人相信医生已经做出了正确诊断。这可能是主人没有在宠物身上看到跳蚤，或者不愿意承认家里有外寄生虫（因为等于承认家里“脏”），以及其他原因。

产品失败

当一种跳蚤产品“失败”，很多人认为这是抗药性。然而，大多数失败情况是由于依从性差。跳蚤治疗失败的最常见原因是以下。

?没有治疗所有与患犬猫接触过的动物，包括室内/室外的猫和访客。

?未能正确使用产品（例如，3只吉娃娃平分一大管产品，导致剂量不准确）。

?未能坚持治疗

?未能解决环境问题（尤其是严重病例）。

宠主教育

宠主教育至关重要。在告知诊断结果之前，先让主人相信诊断。

?讨论3种最常见的狗过敏性皮肤病：1特应性皮炎；2食物过敏性皮炎；3跳蚤过敏性皮炎。

?谈谈这些疾病的病变分布规律，让主人开始自己得出结论。

?如果可能的话，如之前的跳蚤防治方法无效，可以解释治疗失败的可能原因。

为主人量身定制治疗计划

根据主人的个人生活情况，定制化每一个跳蚤防治方案是很重要的。这也是病史再次发挥作用的地方。

你是否有主人害怕使用外用"杀虫剂"？也许口服跳蚤预防药是一个更好的解决方案。

经常洗澡的室内吉娃娃与每周末去打猎和喜欢户外活动的德国短毛猎犬很可能治疗建议并不相同。

例如，室内吉娃娃可能通过每月定期口服或外用跳蚤预防药实现很好的驱虫，但这些预防并不能防蜱虫。德国短毛猎犬如果在蜱传播疾病流行的地区狩猎，可能需要每月口服或外用跳蚤预防药，并在打猎前使用额外的防蜱虫产品。

同样，如果动物生活在一个有几只猫咪的家庭中，而这些猫咪又经常和狗一起睡觉，那么就要避免使用含有除虫菊酯或其他含有猫有害的化合物的产品。

考虑为主人提供一份资料，介绍诊所能提供的各种跳蚤产品，以及你为什么选择使用这些特定产品。他们开始信任你，就会想要你的推荐。