让人心烦的口腔溃疡的治疗

摘要一名有口腔溃疡史的38岁女性患者，最近发现溃疡发作加重，需要你做出诊断并确定合适的检查和治疗方案。

病史

主诉患者主诉最近溃疡一直困扰着她。

现病史她有20多年的偶发“口腔溃疡史”，通常溃疡小，一次一个。然而，最近似乎加重，现在就有几个。一般情况下，她没有重视，但因为目前正在你的诊所做充填治疗，就顺便问一下是否可做什么治疗。

既往史患者身体健康。

1.患者已经提供了有助于鉴别诊断的几条信息。在此基础上你如何评估她的溃疡？

患者早年就经常发生溃疡，呈单个或者数个。

口腔溃疡的病因很多，但这些溃疡表现为复发，也就是说定期发作，在两次发病之间完全愈合。复发性溃疡有少数常见病因。

2.复发性口腔溃疡的常见病因是什么？

1.复发性阿弗他口炎(recurrentaphthousstomatitis，RAS),又分为轻型，疱疹型，重型

2.多形性红斑

3.偶发的创伤性溃疡

4.与胃肠疾病相关的口腔溃疡

3.你将怎样来鉴别这些状况？

几乎完全根据病史就可得到诊断。对于一些病例，根据临床检查、血液检测或者活检可能有助于诊断，但病史是最重要的。

4.你将询问溃疡的哪些特征来确定诊断？请分别解释为什么。

见表19.1，该患者的回答于右侧栏中。

表19.1溃疡的特征

特征原因该患者的溃疡情况部位复发性阿弗他口炎几乎只累及非角化的黏膜。多形性红斑主要累及唇红部、颊黏膜以及口腔前部。复发性创伤性溃疡常常发生在同一部位，通常紧邻尖锐的牙尖溃疡累及唇黏膜和颊黏膜前份，特别是在唇前庭沟。未长在舌背部以及腭部大小复发性阿弗他溃疡的大小取决于其类型。轻型溃疡直径一般8mm，疱疹样溃疡0.2～3mm，重型溃疡一般大于1cm，有时甚至大到3～4cm。常常直径为3～5mm每个溃疡持续时间轻型溃疡一般在10天左右愈合。疱疹型溃疡愈合时问差不多或者更短（因为该型溃疡更小）。重型溃疡可能几周甚至几个月都不愈合。多形性红斑的愈合时间根据严重程度而定，一般在10～21天持续一周左右愈合溃疡数目轻型溃疡常常是一个或者是4～5个成簇；重型溃疡数日较少，一般1～2个；疱疹样则数日繁多，30～个不等常常是单个，偶尔一次2—3个。最近一次多达5个复发频率复发性阿弗他口炎的频率因严重程度而不同。可能一直持续或者一年一次，有时与月经期一致。多形性红斑在一些严重病例中，可每隔6～8周复发，但是有可能是一年1-2次常常是一年1～2次，但是在过去的4个月里长了3簇溃疡形状复发性阿弗他口炎常常为网形或者卵圆形，界限清晰，特别是在溃疡早期。当溃疡开始愈合时形状变得不规则、疱疹样溃疡时多个溃疡融合而形状不规则。多形性红斑时溃疡不规则，边界常不清晰，周围黏膜红肿。唇部的溃疡表面常有血痂覆盖为圆形或卵圆形多个溃疡是同时发生还是分别发作复发性阿弗他口炎常常在几天内同时或先后发生。一批愈合前可能出现另一批疱疹样溃疡常表现为成簇发生。多形性红斑时所有溃疡同时发生常常是几天内出现一个或几个溃疡溃疡之前是否有水疱水疱的出现常常暗示有病毒感染或者大疱性疾病．这有助于和疱疹样溃疡相鉴别，其与病毒性溃疡类似，但之前不伴水疱发生溃疡前无水疱出现，至少患者到目前为止还没察觉到发病年龄复发性阿弗他口炎常见于青春期或青春前期。多形性红斑多发于20～30岁的人群从儿童时期开始有偶发，之后一直有间断性的发生溃疡家族史家族史多见于复发性阿弗他口炎，但多形性红斑无家族史她的父母几乎没有发生溃疡，但她7岁大的儿子偶尔出现溃疡加重或减轻因素尽管一小创伤可能导致溃疡，但复发性阿弗他口炎常常无明显的加重或减轻因素，如果溃疡非常少见将导致溃疡的鉴别诊断变得复杂、压力常常加重复发性阿弗他口炎的发生。多形性红斑可能由药物、病毒或其他感染引起，典型的在接触后十天出现溃疡，但常常没有特别的治疗措施偶尔在她咬伤或牙刷弄伤的黏膜处发生

5.如何区分重型和轻型复发性阿弗他口炎？

回答:依据溃疡的严重程度而不仅仅是依据某一个特征来区分。可通过溃疡大小、持续时间或者瘢痕愈合来确定为重型复发性阿弗他口炎。

6.该患者是哪一型？

回答:她是典型的轻型复发性阿弗他口炎，最近程度加重。

检查

溃疡的外观见图19.1，你看到了什么？

图19.1一个溃疡的外观

在颊部黏膜前份有一个明显的溃疡。溃疡表浅，直径几毫米，稍不规则但边界清楚。周围黏膜看起来正常，溃疡周边可见一窄的充血发红带。右上颌第一前磨牙上有临时修复体，溃疡与其邻近。

通过检查你发现还有两个以上的溃疡。其中一个直径2mm，位于与右下尖牙相邻的唇前庭沟处的牙槽嵴黏膜上。另一个直径3mm大，位于腮腺导管口前方的左上颌颊黏膜处。看起来与溃疡的表现一样。

通过这些表现你可以推断出什么？

这些表现对于鉴别诊断没有特殊帮助，但它是轻型复发性阿弗他口炎的特征表现。较大溃疡的边缘轻微不规则预示着溃疡的早期愈合。这些溃疡不支持多形性红斑的诊断。

如果你检查患者的口腔，你将发现在溃疡的好发部位没有瘢痕形成，瘢痕常提示重型复发性阿弗他口炎。其他黏膜是健康的，可以排除慢性溃疡性黏膜疾病的可能。如口腔扁平苔藓或者大疱类疾病。先前发生过溃疡位置的正常黏膜证实溃疡确实是复发性的。

诊断

1.诊断是什么？接下来要做什么？

诊断是轻型复发性阿弗他口炎。接下来是排除与溃疡有关的潜在疾病的可能性。

2.溃疡可能与何种潜在疾病或原因有关？

缺铁

维生素缺乏，特别是维生素B12和叶酸

胃肠疾病

白塞病

停止吸烟

3.溃疡的哪些特征提示可能存在潜在的易感疾病？

复发性阿弗他口炎的任何非典型的病史或检查都增加了存在潜在疾病的可能性。特别是有如下表现时，应引起对潜在易感因素的寻找：

1.20岁以后开始发病

2.溃疡大小、持续时间、症状和严重程度的加重

3.溃疡周围明显的红斑

4.你将如何检查潜在疾病的可能性？

缺铁相当常见。检查已知的贫血病史。询问患者缺铁性贫血的常见病因，包括月经过多和胃肠道出血（胃溃疡、食管裂孔疝、肠炎、痔疮）。检查是否有均衡的和多样的饮食，尽管饮食缺陷很少见。血常规检查或者建议患者到内科医师那里检查小红细胞症和血红蛋白以及红细胞或血红蛋白指数。溃疡与轻度缺铁可能有关，轻度缺铁不足以导致贫血，铁离子耗竭敏感测试需要进行。理想的测试是检测反映全身铁储量的血清铁蛋白。

维生素缺乏与阿弗他口炎相关的通常是叶酸和维生素12。检查是否有均衡、多样的饮食，排除导致叶酸吸收减少的胃肠道疾病。询问有无恶性贫血和胃肠道疾病导致维生素B12不足，证明饮食营养充足，特别是严格的素食主义者。血常规检查平均细胞容积（在维生素缺乏时增加），分析血清或红细胞叶酸以及血清维生素B12水平。

胃肠道疾病因为降低铁、叶酸以及维生素B12的吸收会加重复发性阿弗他口炎。询问是否有腹泻、便秘、腹部痉挛、体重降低、便血，并检查病史。

胃肠道疾病还与其他口腔溃疡有关。有时溃疡是复发性的但是表现很典型，不容易误诊为复发性阿弗他口炎。大的坚韧的溃疡、多个脓疱以及不规则的出血性溃疡常常见于溃疡性结肠炎、克罗恩病中的边缘增生的线性溃疡以及腹腔疾病中所见的疱疹样溃疡。

白塞病少见，但是以口腔溃疡为最显著表现。患者可能有很多临床症状，应询问生殖器上黏膜或皮肤是否有溃疡、红斑结节和脓疱的疹子，大小关节的炎症，静脉血栓以及肠道症状。眼部症状包括葡萄膜炎和结膜炎，见于少数患者，这些中枢神经系统症状比较严重。目前没有白塞病的特殊检查（虽然HLA分类有可能有助于鉴别眼部疾病）。口腔溃疡活检可能有用，因为这可以证明是否存在潜在的脉管炎，它能解释许多临床表现。

停止吸烟通过询问可以排除。停止吸烟有时会加重溃疡，但是重新开始吸烟并不会缓解。

治疗

1.有哪些可提供的治疗？你将推荐用什么？

许多治疗可用。不幸的是没有一种方法对所有患者都有效，必须根据不同个案选择合适的治疗。在轻型复发性阿弗他口炎的治疗中安慰是一个重要部分。告知患者复发性阿弗他口炎很常见，不是严重的或者传染性疾病，只是相当麻烦，并且提醒告知：

1．没有一个治疗一直有效

2．在找到合适她的治疗方案之前可能需要尝试几种治疗

3.治疗不一定完全有效，可能仅仅缓解症状和减少复发频率

4.治疗的目的应使溃疡让人能忍受

如果检查出有潜在的疾病，如缺铁，纠正缺铁后将缓解溃疡，但并不能彻底治疗溃疡。

可用的治疗方案见表19.2

表19.2轻型复发性阿弗他口炎的治疗

治疗方法适应证不治疗可能是偶发性溃疡最好的治疗选择覆盖制剂，如凝胶对偶发于颊、唇黏膜前份的溃疡效果好，特别是单个溃疡。使用困难，患者须熟练掌握方法抗炎／止痛漱口水，如苄达明（消炎灵）杀菌漱口水，如氯己定当溃疡波及范围广、覆盖制剂不易到达时，两种漱口水都有用。通常不是很有效，但能减轻疼痛和减小感染面，患者普遍喜欢使用低效能的局部使用类同醇丸，如氢化可的松(琥钠氢可松）以及类固醇凝胶，如曲安西龙（去炎松）溃疡须发生在能够放置药丸和明胶使其溶解的位置，通常是前庭沟处。如果溃疡静息期长于一个月就用一线治疗方案，可减少一些溃疡的复发频率类固醇漱口水，如倍他米松当溃疡累及范围广并且很严重时，很有效，但在英国，一般的牙科医师无权开这些药，需患者自己溶解药片来制备新鲜的漱口水类固醇气雾剂，比如布地缩松当某一部位需要更有效的类同醇药物时，很有效，但在英国，牙科医师无权开这些药全身性药物、类固醇、秋水仙碱、硫唑嘌呤、镇静剂对严重病例和对其他治疗反应不好的白塞病，很有效，但是在英国，牙科医师无权开这些药另外，一些简单的建议有助于减轻疼痛：避免辛辣饮食、酸性果汁以及碳酸饮料；有溃疡时考虑用吸管饮用。避免尖锐的食物如油炸薯片以及止血牙膏或者刺激性的调味品或清洁剂

对该患者，最重要的是排除潜在因素，最可能是缺铁。治疗潜在的缺铁可减轻溃疡的程度，以至于患者可忽略自己的溃疡。同时，漱口水或者氢化可的松作为一线治疗药物是合适的，虽然可以鼓励患者尝试其他一些可用的非处方制剂。

2.患者询问颊部溃疡是否是由相邻牙的临时修复体所致？你的意见是什么？

不，这不可能。复发性阿弗他口炎的病史非常典型，因此诊断毫无疑问。由口腔材料引起的溃疡是不一样的。然而，复发性阿弗他口炎常常发生在有微小创伤的部位。不论是修复体锐利边缘，还是由于黏膜麻痹时咬伤所致的溃疡都有特殊的部位。

注：转自口腔精英

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