肾移植后肾脏竟然自发性破裂

病例讨论

移植后肾脏的自发性和非创伤性破裂。

作者

茯叶云水

来源

医博士

肾脏的自发性和非创伤性破裂是比较罕见的，当肾脏诊断出血管脂肪瘤，血管瘤或获得性囊性肾脏疾病时，可能会发生肾脏的破裂，但相关的报道很少。肾脏自发性破裂也可能是同种异体移植，这是常见的移植并发症，主要与移植后肾静脉血栓形成或肾脏急性排斥有关。当发生自发性破裂，需要紧急肾切除术或移植物切除术。尽管如此，但是同种异体肾移植后肾脏自发性破裂的案例罕有报道。

患者男，28岁，因慢性间质性肾炎进展为终末期肾病，需要接受肾移植。通过与死亡肾脏供体的配型成功，患者接受肾移植手术。死亡供体肾切除术后无额外的动脉，主要通过肾动脉与髂外动脉吻合。在冷缺血时间16小时和热缺血时间20分钟后，肾移植物被再灌注，总手术时间为95分钟。患者使用霉酚酸酯、他克莫司和泼尼松龙进行三重药物免疫抑制。患者移植后处于良好状态，能够代谢足够的尿液。

术后1天，患者拒绝服用高血压药物，随后血压骤升。随后出现移植肾周围疼痛，伴有血红蛋白水平和尿量下降以及低血压。急诊超声显示移植物具有适当的实质内流血和移植物血液采集，没有发现其他异常。

患者立即进行手术，取出移植肾脏内的血块及新鲜血液，无动静脉吻合口泄露现象。术后，患者恢复欠佳，血红蛋白水平进一步下降，血压进一步下降采用静脉输血。患者再次手术，动静脉吻合良好。

术后一般情况稳定，术后第5天观察到出血性休克。腹部和盆腔CT显示：大量的腹膜后血肿包围的扩张左肾（图1）。患者第三次手术，术中左侧肾脏周围存在新鲜血液和血块，凸面上出现广泛的“星形”破裂，进行左侧肾切除术。组织病理学检查显示原发性左肾血管瘤破裂。术后患者恢复良好，18天时出院。

图1

自发性非创伤性出血与基础肾脏病理关系密切，Wunderlich综合征在年被报道。Wunderlich综合征（WS）的最常见原因是良性肾肿瘤自发性破裂，包括血管平滑肌脂肪瘤，腺瘤，错构瘤，脂肪瘤和肾囊肿，以及恶性病变，肾炎，动脉粥样硬化及抗凝血治疗等。主要临床表现包括急性疼痛，腹部压痛和内部出血征象（Lenk三联征）。

超声在大多数怀疑肾破裂和移植后出血的术前评估中具有祛痰筛查和评估作用。如果在移植后发生自然肾破裂，CT诊断更有价值。如果患者的一般状况不稳定，则需要进行外科手术。

在功能良好的肾脏中，如果肿瘤小且局限，可以用去核或部分肾切除术去除肿瘤。仅在大量血肿完全肾脏受累的情况下才推荐使用根治性肾切除术。相比之下，在所有非功能性肾脏血管瘤破裂的情况下，如果手术治疗是必要的，肾切除术似乎是明智的治疗方法。

自发性肾破裂的确切机制仍然不够明确，研究以往的文献报道也没有得到相应的答案。以前的研究发现，肾源性高血压与终末期肾病患者的肾血管瘤密切相关。

本文的案例强调不可控制的血压可能是肾血管瘤破裂的重要临床危险因素。同时，还有很多报道认为孕期先兆子痫引起的高血压也参与到肝纤维瘤破裂。

医博士编译自：PoznańskaG,WlazlakM,HogendorfP,etal.RupturedHemangiomaofaNativeKidney:AnUnusualCauseofPostoperativeHemorrhageinKidneyTransplantRecipients.AnnalsofTransplantation.;22:-.

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