新生儿先天性皮肤缺损

新生儿先天性皮肤缺损（congenitalabsenceofskin，CAS）又称Bart综合征或皮肤再生不良（aplasiacutiscongenital，ACC），是一种罕见的出生时皮肤局限或广泛缺损的疾病，以一定部位的皮肤缺损为特征。新生儿先天性皮肤缺损的发病率为1/，通常发生于女性的概率大于男性，死亡率估计高达20%～50%。该病年Bart等首先报道在一个五代人的家族中，26人出现新生儿先天性皮肤缺损，距今已有多年，全世界共报道新生儿先天性皮肤缺损约例，中国仅检索到数十例报道。

一、病因

目前国内外对于新生儿先天性皮肤缺损的病因均无定论，确切病因还不完全清楚。有学者认为，虽然这类病变大多是散发的，但新生儿先天性皮肤缺损的发生与遗传有关，也有家族性倾向的报告.为此学者们对新生儿先天性皮肤缺损的致病因子提出了很多假说，他们分别对应着其相应的病因假说。有专家认为可能与母亲妊娠期间服用药物、营养不良、宫内病毒感染等有关。由于胎儿的皮肤及其附属物的形成极其复杂与漫长，容易受到外界各种不良因素的影响，一些致畸因子可能导致新生儿先天性皮肤缺损的发生，尤其是在妊娠的3-5个月是皮肤形成和发育的关键时期，如果在此期接触有毒物质，特别是化学物质，容易使皮肤出现形成障碍。这些物质包括乙醇、可卡因、海洛因、血管紧张素转换酶抑制剂、抗甲状腺药物、米索前列醇、甲氨蝶呤、甲硫咪唑、地西泮和丙戊酸等。另一个可能的病因是宫内创伤或感染，感染可导致胎儿皮肤与羊膜粘连，从而导致皮肤的撕裂。新生儿先天性皮肤缺损还与在妊娠期间胎儿的皮肤与皮下组织之间的张力有关，过大的皮肤张力也会导致胎儿皮肤的撕裂。张力可能主要来自于腹压的增大、子宫腔狭小或胎儿快速的生长。从生物力学角度来说头顶部是受张力最大的部位，过大的张力可能导致胎儿皮肤的破裂口，这也可能是先天性皮肤发育不全多发生于头顶部的原因之一。另外妊娠期间乙酰胆碱酯酶与甲胎蛋白的增高似乎也与先天性皮肤发育不全的发生有关。

二、发生及分布状况

新生儿先天性皮肤缺损常表现为一个孤立的病灶，是一种界线清楚的非炎性病变，通常病变范围0.5~10cm，但有的面积可能更大。新生儿先天性皮肤缺损患儿的病情差异性很大，但是大多伴发颅骨的畸形。可伴随多种合并症和（或）畸形，如肢体畸形、神经畸形、唇腭裂、脊膜膨出和脑膨出、脐膨出、十二指肠或回肠闭锁、动脉导管未闭等。

新生儿先生天性皮肤缺损多见于头皮，其次为四肢及躯干部，少数为多处发病图（27-15）。年Cordon最先报道的是四肢的先天性皮肤缺损，年Campbell总结报道新生儿先天性皮肤缺损主要发生于头皮，头皮是最常见的病变发生部位，占80%~90%，且大多会影响到头顶的胚胎融合线，也会影响到身体的任何部位。约25%位于四肢，约12%可涉及躯干，有时呈多处发病。该病可伴有其他发育异常，15%～30%的病例伴发颅骨或硬脑膜的缺损，最严重的是肢体的环状缩窄，即先天性截肢，但比较少见。

三、诊断

（一）临床表现

新生儿先天性皮肤缺损的临床表现以皮肤片状、块状、不规则形状缺损为特征，面积大小不一肌肉及血管神经脉络清晰可见，触之啼哭，触觉存在。皮肤缺损可发生在头、四肢、躯干等部位。多数皮肤缺损呈一个孤立的病灶，少数可伴发各种不同的病变。重症者合并口腔黏膜缺损。少数可合并大疱性表皮松解症，指（趾）甲缺如脱落症，合并胫骨长短不一，胫腓骨远端细小、先天性截肢及其他器官畸形等。

组织病理常提示，表皮及真皮均有缺失，皮下组织中脂肪可部分或全部缺失。有条件的应进行创面活检。

（二）分类

先天性皮肤发育不全有几个分类系统，目前临床最常用是Sybert6组分类法∶I型先天性皮肤发育不全仅限于头皮;Ⅱ型先天性皮肤发育不全涉及身体或头皮;ⅡA型先天性皮肤发育不全包括身体或肢体的缺损;Ⅲ型先天性皮肤发育不全涉及身体缺损、肢体缺损，或两者都有缺损;Ⅳ型包括大疱性表皮松解症伴发先天性皮肤发育不全;ⅣA型巴特综合征。

（三）临床诊断

新生儿先天性皮肤缺损一般根据以下几点即可早期诊断。目前有报道可在妊娠第9周取绒毛进行基因突变检测，或者通过胎儿镜直视皮损及根据胎儿皮肤的胶原酶过度表达来做宫内诊断皮肤缺损，该病有效的预防措施是积极开展遗传咨询，加强携带者的优生优育指导，而且同时进行早期产前诊断。

1.出生时即有界线清楚的皮肤缺损，其基底呈红色粗糙、湿润的肉芽面;或为厚壁大疱，疱顶部很快破损而形成皮肤缺损。

2.损害大小不一，形态多为圆形，也可呈细长形、三角形或星形。

3.多见于头皮，其次为四肢及躯干部，少数为多处发病。

4.缺损愈合慢，反复结痂，脱落，历数月至数年后被羊皮纸样瘢痕组织所代替而最终痊愈

5.可伴大疱性表皮松解症、先天性截肢等异常表现。

当发现患儿有先天性皮肤损害时，应进行全面的体格检查及相关的影像学检查，以尽早排除可能存在的合并症。诸如心脏彩超、B型超声及骨关节X线等，以防漏诊。在条件允许的情况下，应该进行家系调查和基因检测。

（四）鉴别诊断

新生儿先天性皮肤缺损需要与以下疾病相鉴别。

1.产钳外伤根据应用产钳史及创面损害形态特点可以鉴别。

2.皮脂腺痣为一淡黄色斑块，上覆油腻性痂，损害处毛发缺如。

3.先天性大疱性表皮松解症多在出生后发生，它是以皮肤上出现水疱、大疱为特点的常染色遗传学皮肤病，皮肤非常脆弱，可因轻微摩擦而反复发生水疱，有家族史，好发于易受压和摩擦部位。

4.局灶性真皮发育不全综合征是一种皮肤缺损累及外胚层及中胚层的罕见疾病，为X连锁的显性遗传，临床多见于女性。

（疱型脓疱疮常见于新生儿，有感染史，皮损初起为散在水疱，在1～2天内迅速增大到2cm以上的浅表性大疱，脓疱很快破溃，多无全身症状，少数可出现腹泻、发热等症状。

四、治疗

多年来对于新生儿先天性皮肤缺损治疗的争论一直都没有停止，原因在于新生儿先天性皮肤缺损的患儿选择保守性治疗发生矢状窦出血或栓塞、感染、伤口愈合慢等并发症的可能性会更大一些，手术治疗又存在皮瓣坏死、皮肤移植物坏死、感染和与麻醉相关的风险。临床上针对新生儿先天性皮肤缺损的治疗，目前主要是保护创面、预防和控制感染及营养支持。既往常采用清创植皮手术，但近年来更多的观点是采用皮肤原位再生医疗技术治疗。选用湿润烧伤膏保护缺损的创面，在临床取得良好的治疗效果。

（一）缺损创面处理

1.烧伤创疡再生医疗技术治疗

以前许多研究者主张保守性治疗的多数限于直径小于2cm的病变，并且骨膜基本完整、没有大的静脉畸形、病变未涉及矢状窦等的病例。这些病变可以通过缺损组织临近的上皮组织形成，在数周或数月内自愈。对于愈合后形成的挛缩瘢痕，可以在以后通过手术方式切除。但随着烧伤创疡再生医疗技术在临床的广泛应用，更多的学者逐渐认同这种非植皮的治疗为该病的首选方法。甚至认为一些较大缺损，即便位于重要部位的缺损都可以用烧伤创疡再医疗技术进行保守治疗。这是因为一方面湿润烧伤膏具有预防感染、保持创面生理性湿润环境、组织愈合所需要的各种营养物质的作用，同时避免了以前非烧伤创疡再生医疗技术治疗出现的头部大静脉或矢状窦上面的病变创面焦痂变干，致使下面的脑膜因张力变大而收缩，焦痂的细微改变可以导致致命性大出血的风险，或者因换药过程中牵拉焦痂而导致频繁出血，延长缺损的愈合时间等一系列问题。更重要的另一方面是烧伤创疡再生医疗技术，能激活创面中的潜能再生细胞，启动人体皮肤原位再生复原程序，实现创面再生修复。婴儿的再生能力本身就很强，烧伤创疡再生医疗技术不但能使皮肤再生修复，还可以促进其他组织再生。

新生儿先天性皮肤缺损患儿的创面（图27-16）可以根据具体情况采用湿润暴露、半暴露或包扎疗法。湿润暴露疗法用湿润烧伤膏在创面涂lmm厚，4～6小时换药一次，每次换药前需清除残余的药膏和渗出物（图27-17）。半暴露或包扎疗法用湿润烧伤膏做成的油纱（或加无菌敷覆盖创面，一天换药1～2次，直至缺损的创面完全愈合。一般单纯皮肤小面积的缺损采用湿润暴露疗法，其余采用半暴露或包扎疗法，由于新生儿皮肤生长快，4、5天即可见创缘愈合，一般两周左右创面即可愈合。缺损面积较大时，愈合时间略延长（图27-18）。愈合后的皮肤结构（图27-19）。创面痊愈的一段时间内，可能会反复出现脱皮和小水疱，考虑为汗腺或皮脂腺导管开口所致，不需要特殊处理，继续外涂湿润烧伤膏即可。对于骨外露、面积较大的缺损可以考虑骨钻打孔，引出骨髓，用湿润烧伤膏促进肉芽组织生长，最后再生出完整的皮肤组织。

2.手术治疗

包括断层皮片移植、全厚皮片移植、旋转皮瓣、背阔肌肌皮瓣、异体皮肤移植和组织扩张术等。目前报道最多的手术治疗新生儿先天性皮肤缺损的方法是皮片移植或皮瓣转移。对新生儿先天性皮肤缺损伴发颅骨缺损的患儿，多数学者建议在2～4岁时用肋骨劈裂颅骨成形术或颅骨外板颅成形术对缺损进行完全修复，也有的学者建议进行早期综合颅成形术。现有的各种治疗手段都有其本身不可克服的缺陷。采用清创植皮手术，对于缺损面积较大的宜分次进行，并严格控制手术范围，每次手术清创范围以5%～7%为宜，连供皮区在内不超过10%，目的在于防止失血过多出现休克。手术使创面加深、面积增大，给患儿带来很大的痛苦。同时对于年龄较小的患儿进行气管插管麻醉和复杂的手术本身就具有很大的风险，还有发生大出血、感染及供区畸形、皮瓣坏死、皮片坏死等并发症的可能。

3.其他近年来，组织工程皮肤的研究已成为当前研究的热点之一，采用组织工程技术修复皮肤组织缺损，但直到现在还没有任何一种组织工程皮肤能作为理想的合适的皮肤覆盖物，以满足临床的需求。目前应用于临床的组织工程皮肤的种子细胞均来自异体，难以成为永久性皮肤替代物、现研究人表皮干细胞和人真皮成纤维细胞可能成为构建组织工程皮肤的种子细胞。

（二）系统治疗

1.大面积缺损患儿休克的防治有报道称大面积皮肤缺损患儿常死于脱水，应给予补液抗休克、营养支持治疗。休克期的治疗尤为关键，而液体的输入是休克治疗的核心。对于缺损面积超过10%的患儿入院后即迅速建立输液通道，采用留置静脉针，并计24小时出入量，严格控制水的入量。新生儿的自身调节能力有限，体液过少或过多均会影响效果，轻则加深创面，使创面留下瘢痕，重则导致患儿死亡。有学者建议，大面积皮肤缺损使用血管活性药物可提高休克的抢救效果，小剂量的多巴胺可激活多巴胺受体使肾血管扩张，多巴酚丁胺为β-受体激动剂，有增强心肌收缩力的作用，能很好地保护肾脏和心脏功能，且新生儿微泵输液可严格控制输液速度，而不至于引起充血性心力衰竭。

2.预防和控制感染皮肤是人体最外层保护屏障，新生儿先天性皮肤缺损患儿其创面是细菌生长繁殖的良好环境，皮肤缺损会加重新生儿全身抵抗力低，故预防感染至关重要。除采取保护性隔离措施外，所有接触患儿的人、设备、日用品等都需严格遵守无菌操作原则及消毒程序。对于皮缺损面积大的患儿，可根据病情适当静脉给予抗生素预防感染。

3.合理喂养和营养支持新生儿生长发育快，细胞生长旺盛，需要大量营养。因此饮食需要保证充足的营养，除母乳和配方奶外，可适当补充静脉营养支持，可选用小儿复方氨基酸、脂肪乳、血浆、白蛋白、葡萄糖水等。儿童脂肪和蛋白质的营养输入应从小剂量起，否则易损害肝功能。

五、护理

1.皮肤缺损创面护理缺损的创面不能用强的消毒剂消毒创面，更不能用一些收敛作用的药物

外涂创面。较小的创面采用暴露疗法，较大的创面先用湿润烧伤膏外涂1mm厚，再用湿润烧伤膏做成的灭菌药纱覆盖（半暴露疗法），外层再用无菌纱布包扎（包扎疗法）。

2.水疱的护理小的水疱让其自行吸收，较大的水疱用无菌注射器将疱液抽出或用无菌镊子在低位将水疱边缘刺破，将疱液放出或挤出，保留水疱疱皮，外涂湿润烧伤膏，3～5天后再将水疱疱皮清除并继续规范用药。

3.全身皮肤护理保持患儿全身皮肤的清洁，每天用无菌纱布蘸取温水为患儿擦拭全身正常皮肤，及时更换被服，保持床单整洁。

六、研究进展

目前，引发新生儿先天性皮肤缺损的确切病因尚不完全清楚，但可以确定的是新生儿先天性皮肤缺损的发生可能与基因的缺失有关，约25%是常染色体显性或隐形遗传的。其他与新生儿先天性皮肤缺损相关的基因异常包括染色体的畸变、缺失、三体和突变。新生儿先天性皮肤缺损还可以与其他一些综合征一起发生，如伴发毛细血管扩张综合征、AdamsOliver综合征、Setleis综合征、Anderson-Hollister-Szalay综合征、Johanson-Blizzard综合征和Gorlin-Goltz综合征等。

治疗方法包括保守治疗与手术治疗，选择何种治疗方法取决于很多因素，包括缺损的大小、位置和可能引起的并发症等。应该根据先天性皮肤缺损的大小、深度、位置和涉及的其他组织等情况来制订个性化的治疗方案。新的保守治疗方案，尤其是烧伤创疡再生医疗技术在临床的广泛应用，惠及一些较大缺损的新生儿先天性皮肤发育不全患者。对于位于重要部位的缺损也可以根据具体情况的需要选择早期外科手术治疗。

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