急性肾小球肾炎的诊断与治疗

泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成，主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人体代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。其中肾脏还具有重要的内分泌功能，能够合成、调节和分泌多种激素，参与调节血压、红细胞生成和骨骼生长等。

肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经组成。肾单位是肾脏的基本结构和功能单位，每个肾脏由大约80～万个肾单位组成，肾单位与集合管共同完成尿的生成过程。肾单位包括肾小体和肾小管两部分，肾小体由肾小球和肾小囊两部分组成。肾小球的核心是一团毛细血管网，其两端分别和入球小动脉及出球小动脉相连，即是入球小动脉和出球小动脉之间的一团彼此之间分支又再吻合的毛细血管网。肾小球毛细血管间有系膜组织，包括系膜细胞和基质。肾小球的包囊称为肾小囊，它有脏层和壁层，脏层上皮细胞（足细胞）、基底膜和肾小球毛细血管内皮细胞共同构成具有半透膜性质的滤过膜，壁层则延续至肾小管。肾小管包括近端小管、髓袢和远端小管。远端小管经连接小管与集合管相连接。当血液流经肾小球毛细血管时，除血细胞和血浆中的蛋白质分子外，其他物质均可以滤过进入肾小球囊内形成原尿，原尿中99%的水、全部的葡萄糖、大部分的电解质及碳酸氢根等被肾小管和集合管重吸收回血液，最后形成的就是终尿。

一、肾小球疾病概述

肾小球疾病是指一组有相似临床表现，如血尿和（或）蛋白尿，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。

（一）分类

可分为原发性、继发性和遗传性，其中原发性肾小球疾病占大多数，也是目前在我国引起终末期肾衰竭最主要的原因。原发性肾小球肾炎是原发于肾的独立疾病，病变主要累及肾脏。继发性肾小球肾炎的肾病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎。

（二）分型

原发性肾小球疾病可以作临床及病理分型。

临床分型包括：

1.急性肾小球肾炎

2.急进性肾小球肾炎

3.慢性肾小球肾炎、

4.无症状性血尿或（和）蛋白尿

5.肾病综合征

依据世界卫生组织（WHO）年制定的肾小球疾病病理分类标准，原发性肾小球疾病病理可分为以下几型

1.轻微肾小球病变

2.局灶节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎

3.弥漫性肾小球肾炎

（1）膜性肾病

（2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎；②毛细血管内增生性肾小球肾炎；③系膜毛细血管性肾小球肾炎，又称为膜增生性肾小球肾炎；④新月体和坏死性肾小球肾炎

（3）硬化性肾小球肾炎

4.未分类的肾小球肾炎

（三）发病机制

多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫、非炎症机制参与。另外遗传因素在肾小球疾病的易感性、严重性和治疗反应上也起着重要作用。下面我们选取学习的内容是急性肾小球肾炎的临床特点及合理治疗。

二、急性肾小球肾炎的临床特点

急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）简称急性肾炎，是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组比较常见的疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染之后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。

（一）病因及发病机制

本病常因A组β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发病和病变轻重并不完全一致，主要是由感染所诱发的免疫反应引起，目前认为链球菌的致病抗原主要为胞质成分（内链素）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体），诱发免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。另外自身免疫反应也可能参与了发病机制。此外，补体异常活化也参与了致病机制，导致肾小球内皮及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏出现病变。

（二）病理

肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使管腔狭窄或闭塞。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。免疫病理检查可见IgG及补体C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。

（三）临床表现

急性肾炎多见于儿童，男性多于女性，约为2:1，冬春季发病多见。通常在前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需要的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者的短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清补体C3异常），典型者呈急性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能受损），重者可发生急性肾衰竭。此病大多预后良好，常可在数月内临床自愈，部分患者也可遗留慢性肾脏疾病。

1.典型急性肾小球肾炎有以下表现：

（1）急性期常有全身症状，如周身不适，乏力；发热，头晕，头痛；食欲不振，恶心，呕吐；咳嗽，气急；腹痛等症。

（2）尿异常：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，大约30%患者可有肉眼血尿，且为起病的首发症状及就诊原因。可伴有轻、中度的蛋白尿，少数患者（20%患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除有红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍有增多，并可见红细胞管型。

（3）水肿：80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

（4）高血压：约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水、钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

（5）肾功能异常：患者起病早期可因肾小球滤过率下降，水、钠潴留而出现尿量减少，（常在每天～ml），少数患者甚至出现少尿（ml/日）。肾功能可一过性受损，表现为血肌酐轻度升高。大多在1～2周后尿量逐渐增加，于利尿后数日，肾功能也可逐渐恢复正常。仅有少数患者可表现为急性肾衰竭。

(6)充血性心力衰竭：常发生在急性肾炎综合征期，严重水、钠潴留为重要的诱发因素。患者可出现颈静脉怒张，奔马律和肺水肿，需要紧急处理。在老年患者中发生率较高（可达40%），儿童患者少见（5%）。

(7)免疫学检查异常：起病初期血清补体C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

2.非典型肾小球肾炎表现

(1)无症状性急性肾炎：为亚临床病例，仅有镜下血尿或仅有血补体C3下降，而无其他症状。

(2)肾外症状性急性肾炎：尿改变少或无，有水肿和（或）高血压，甚至有严重循环充血及高血压脑病，ASO增高，血补体C3下降。

（3）以肾病综合征表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但临床表现似肾病综合征（高度浮肿，大量蛋白尿，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症），肾活检为急性肾炎病理改变。

（四）实验室检查

1.尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿。

2.肾功能：肌酐清除率CCr降低，血尿素氮BUN、血肌酐Cr增高。

3.血清抗链球菌溶血素“O”滴度（ASO）：2～3周出现升高，3～5周滴度达到高峰。

4.血补体C3：初期下降，8周内逐渐恢复正常。

（五）诊断

链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功不全等急性肾炎综合征表现，尿检查有红细胞、蛋白和管型，伴有血清补体C3下降，病情在发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，伴或不伴有ASO升高，即可临床诊断为急性肾炎。

当少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化，出现肾小球滤过率进行性下降者，及病程超过2月无好转趋势者，或急性肾炎综合征伴肾病综合征者，应及时做肾活检，以明确诊断。

（六）鉴别诊断

1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

（1）其他病原体感染后的急性肾炎：病原体可为细菌、病毒、寄生虫，较常见的有多种病毒如：水痘—带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等感染，感染极期或感染后3～5天发病，临床症状轻，常不伴有血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎：除有肾炎综合征外，还常伴肾病综合征，病变呈持续状态，无自愈倾向，50～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分病人有前驱感染，可呈现急性肾炎综合征，血清补体C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，多于感染后数小时至数日内出现反复发作的肉眼血尿，浮肿、高血压不常见，血清IgA可以升高。确诊靠肾活检免疫病理诊断。

2.急进性肾小球肾炎

起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化。重症的急性肾炎呈现急性肾衰竭者与本病鉴别困难时，应及时作肾活检明确诊断。

3.系统性疾病肾脏受累

系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害，小血管炎肾损害等，可表现为急性肾炎综合征，部分患者也可有低补体血症，根据原发病结合实验室检查加以鉴别。

4.慢性肾炎急性发作

主要以蛋白尿为主，有低比重尿或固定低比重尿，有贫血、肾功能异常。

三、急性肾小球肾炎的治疗

治疗原则：主要以休息和对症治疗为主，纠正其钠水潴留、血容量过大、循环充血等病理生理过程，防治急性期并发症，保护肾功能。对急性肾衰竭病例给予透析治疗，待其自然恢复。本病为自限性疾病，无需特殊治疗，一般也不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗。

(一)一般基础治疗

1.休息：急性期应卧床休息2～3周，待肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常后，逐渐增加活动量。血沉正常才考虑复学。尿沉渣细胞计数正常才可以考虑适当体力活动。

2.饮食：急性期予以低盐饮食，每日3克以下。对肾功能正常者不需要限制蛋白质摄入量，但对肾功能不全患者应考虑限制蛋白质摄入，每日摄入以优质动物蛋白质为主，0.5g/ｋg/d。有明显少尿者，应控制液体入量。

（二）治疗感染灶

由于本病主要为链球菌感染后造成的免疫反应所致，当急性肾炎发作时感染灶多数已经得到控制，因此，对以往主张的在疾病之初，注射10～14天青霉素（过敏者可用大环内酯类抗生素）的必要性目前尚有争议，故需根据病情合理应用。对于反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周应注射青霉素。

（三）对症治疗

利尿消肿、降血压、预防心脑并发症的发生。

1.消肿利尿：一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的，对于明显的浮肿，可考虑应用利尿药物。

（1）噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用有氢氯噻嗪12.5mg～25mg每日三次口服。常见的副作用有低钾、低钠血症。长期使用可致电解质紊乱、高血糖、高尿酸等。

（2）袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。当肌酐清除率30ml/min时，噻嗪类利尿药无效时应改用袢利尿剂，但一般不宜使用过多和过久。常用有呋塞米（速尿）20～mg/日，分3～4次口服，或20～40mg/日肌注或静脉注射；布美他尼（丁尿胺）1～5mg/日，分次口服或静脉注射。副作用常见有低钾、低钠、低氯血症。

（3）保钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适合于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，一般与噻嗪类或袢利尿剂合用。常用有螺内酯（安体舒通）40mg～80mg/日，分2～4次口服；或氨苯蝶啶50～mg/次，每日2～3次口服。副作用为高钾血症，肾功能不全患者慎用。

（4）渗透性利尿剂：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。另外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用有低分子右旋糖酐或代血浆～ml，隔日静脉滴入，然后可用袢利尿剂增加利尿效果。当尿量ml/日时慎用，防止因高渗作用而致肾小管上皮细胞变性、坏死造成急性肾损伤。

（5）提高胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。经常应用的有白蛋白和血浆，然后可用呋塞米60～mg加生理盐水或葡萄糖缓慢静脉滴入，增强利尿效果。对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿者（尿量ml/日），在必需先利尿的情况下方可使用。

2.控制血压：休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB类)除具有降低血压外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。临床常用：

①ACEI类如：卡托普利12.5mg～50mg，每日3次口服；贝那普利10mg～20mg，每日1次口服；以及培哚普利4mg～8mg、福辛普利10mg～20mg、赖诺普利10mg～20mg每日1次口服。常见副作用有刺激性干咳，血管性水肿，皮疹和味觉障碍。

②ARB类如：氯沙坦50mg～mg，每日1次口服；缬沙坦80mg～mg、厄贝沙坦mg～mg、替米沙坦40mg～80mg、坎地沙坦8mg～16mg每日1次口服。副作用为偶见腹泻。

以上药物应用时要预防高血钾，血肌酐大于3mg/l时，谨慎使用。

（2）二氢吡啶类钙拮抗剂：主要通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，使血管扩张，血压下降；另外还有保护血管内皮细胞结构和功能完整的作用。常用有氨氯地平5mg～10mg、非洛地平5mg～10mg每日1次口服。副作用有心动过速，心悸，头痛，面色潮红，下肢水肿，牙龈增生，便秘等。

（四）透析治疗

少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。因本病具有自愈倾向，肾功能多可以逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。

急性肾功能衰竭血液透析指征：

1.无尿两日（ml/24h）或少尿三日。

2.严重高血钾症（6.5mmol/L）。

3.代谢性酸中毒（血HCO3-15mmol/L）。

4.容量负荷过重，有浮肿、肺水肿、胸腔积液、心包积液、心脏听诊奔马律、及头痛、呕吐、抽搐等脑病症状，且利尿剂治疗无效。

5.血肌酐≥.4μmol／L或血尿素氮≥21.42m·mol／L；或血清尿素氮每日上升量≥10.71mmol／L。

早期透析的目的：

1.对容量负荷过重者可清除体内过多的水分。

2.清除尿毒症毒素。

3.纠正高血钾和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境。

4.有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的补充。

（五）中医药治疗：

辩证施治，合理用药。

四、急性肾小球肾炎的预后

1.绝大多数于1～4周内尿量增多，浮肿消退，血压下降，尿化验好转。血清C3在8周内恢复正常。肾脏病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。

2.少数可迁延半年～一年有镜下血尿及微量尿蛋白，然后才消失。

3.少于1%的患者发生急性肾衰竭救治不当而死亡，多为高龄病人。

本病的远期预后各家报道不一，均认为多数患者预后良好，可完全治愈。约6%～18%病例遗留尿异常和（或）高血压而转成“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。老年病人，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能不全者预后较差；散发者较比流行者预后差；肾活检病理组织增生病变重，伴较多新月体形成者预后差。